Диссертация (Финансово-экономическая модель системы здравоохранения при переходе к цифровому государству), страница 13

грантов в годСемейные клиники,терапевты (physicians)– «диспетчеры»АмбулаторныеклиникиГоспитали(коммерческие,церковные, ассоциаций)Дома «сестринского ухода», интернатыРис. 10. Структура здравоохранения США носит сложный децентрализованный характер, имеет большое числогоризонтальных связей.71Медицинские учреждения, оказывающие собственно медицинские услуги,подразделены на 4 уровня:(1) Клиники семейной медицины (врачи общей практики, physician), как и вВеликобритании, во многом выполняют функцию «диспетчеров», определяющихнеобходимость, направление и место проведения дальнейшего лечения.(2) Амбулаторныеучреждения(примерныеаналогиРоссийскихполиклиник).(3) Госпитали (стационары).(4) Система долечивания: дома сестринского ухода, интернаты.Для системы здравоохранения США характерна высокая квалификация ироль сестринского персонала, который зачастую выполняет также наиболеепростые обязанности врачебного персонала.Из числа госпиталей 30% можно с некоторой условностью назвать«государственными» (т.е.

полностью финансируемые из государственныхпрограмм),обслуживающиеветерановармииинекоторыхветерановгосударственной службы, инвалидов, индейцев, проживающих в резервациях,психических больных. Чисто коммерческие госпитали составляют всего 20%.Остальные госпитали в США считаются «некоммерческими». Это госпитали,принадлежащие ассоциациям ветеранов, местным, общественным и церковныморганизациям.

Их не менее 50%.Несколько обособленно в системе здравоохранения находится EmergencyMedical Technicians & Paramedics (EMT&P) – службы скорой помощи поамерикански. Они состоят из 22% волонтёрских, 38% штатных, 40% смешанныхотделений. В большинстве штатов она находится в ведении пожарных команд.Меньшая доля приходится на муниципальные и частные EMT&P, примерно 1,5%находятся в составе департаментов полиции.Отметим, что для России с её огромными территориями особый интереспредставляет применяемый механизм управления.Созданы более 6 тыс.

диспетчерских call-центров (экстренный номер 911),оборудованных аппаратурой GSM-сопровождения каждого специализированного72автомобиля EMT&P, оборудованием определения номеров с привязкой кадресной базе данных и т.п. информационно-технологическими средствами,позволяющими идентифицировать вызов, переадресовать его ближайшей бригадеи одновременно связаться с госпиталями. Все бригады и специалисты-парамедикиEMT&Pподлежатобязательнойрегистрациииучётувдругойкомпьютеризированной службе, единой национальной базе данных (реестре)National Registry of Emergency Medical Technicians [102].Схема финансирования.Источниками финансирования служат не только средства уже упомянутыхфедеральных программ «Medicare» и «Medicaid» (которые расходуются, в томчисле, в интересах Министерства обороны и Управления по делам ветеранов и ихиждивенцев, например, для ветеранов и их семей существует программаTRICARE), но также:(1) Средства централизованно финансируемых государственных госпиталейдля военнослужащих (но не членов их семей);(2) Собственные программы страхования на уровне муниципалитетов,графств и округов штатов;(3) Обязательное частное медицинское страхование персонала;(4) Корпоративные программы страхования (характерны для крупных ТНКсо штаб-квартирами в США);(5) Фонды целевого капитала - эндаументы (endowments), создаваемые набезвозвратные целевые пожертвования, особым образом регулируемые иосвобождаемые от налогообложения [103], и по этой причине, особеннораспространенные в США в сфере образования в виде университетскихэндаументов (University Endowment Funds), и эндаументов медицинских центров(Medical Center Endowment Funds) [104];(6) Собственные средства граждан (out-pocket expenditures).Поскольку для почти 6 тысяч госпиталей и клиник единственный источникфинансирования – программы Medicare и Medicaid, можно говорить о73своеобразной, но «государственной» принадлежности таких учреждений (нарисунке 10 они выделены в отдельную группу госпиталей).Нельзя не отметить, что программа предусматривает 4 различных видастрахования, каждый из которых имеет свою методику расчёта тарифа, объёмоврисков страховых выплат и т.п.:(1) Страхование больничных (стационарных) услуг, в т.ч.

больничного уходана дому, покрывает страховкой 90 дней лечения в госпитале и 60 днейсестринского ухода, а также дополнительно - до 100 дней сестринского ухода вслучае необходимости лечения хронического заболевания (в год);(2) Оплата амбулаторных услуг и врачебных консультаций (не входит впервую);(3) Страхование специализированной медицинской помощи и препаратов,сочетающее в себе пп. 1 и 2 и дополнительные условия;(4) Страхование медикаментов и препаратов, приобретаемых пациентом принеобходимости на основе дополнительных рецептов.При этом в случае пользования базовой страховкой по программе, пациентанаправляют в лечебные учреждения, выбираемые страховой компанией из пулаMedicare.

Если пациента это не устраивает или ему нужны дополнительныеуслуги, он вправе дополнительно выбрать любую другую компанию, но взначительнойдолезасвойсчёт.Подпрограммыкроме1-йтакжепредусматривают франшизу в объёме примерно от 70 до 300 долл. (что отраженона рисунке 10 связью между элементами «граждане и проживающие в США» и«частные страховые компании»).Очевидно, что такие условия являются весьма щедрой помощью со стороныфедерального центра, и эта помощь лежит значительным бременем на бюджете.Именно в связи с этим в последние 10 лет все президентские администрации, такили иначе, строят свои программы действий с учётом необходимости поискасредств на данные программы, что становится все трудней в связи с нарастаниемстарения населения США.

На рисунке 11 приведен график, построенный авторомна данных DHHS [100] и прогнозах NIH [101], показывающий численность74работающих граждан, условно «оплачивающих» одного застрахованного пофедеральным программам.Рис. 11. Число работающих, обеспечивающих одного застрахованного пофедеральным программам Medicare и Medicaid, на основе данных DHHS ипрогноза NIH до 2030 года (при условии сохранения тренда).Сектор частных медицинских страховых компаний в США включает в себяболее 1,5 тыс.

страховщиков (рисунок 10), которые играют роль агрегаторовфинансов, поступающих на оплату лечения как от фондов (по программам), так иот всех остальных возможных плательщиков: ассоциаций, союзов, церквей,граждан и лиц, проживающих в США.Отметим, что в России на начало 2017 года было всего 53 компании,учитываемые в рейтинге ОМС [105].

Общее число СМО, включая работающиетолько с ДМС, сократилось с почти 2000 в 1995 году до 244 по данным на апрель2017 года. При этом по данным реестра страховщиков [106] было отобранолицензий с июля 2004 года - 1295, за 2016 год – 8 лицензий, за март 2017 года одна.75Говоря о государственной составляющей бюджета, необходимо отметить,что, несмотря на небольшую долю централизованного государственногофинансирования здравоохранения, власти США весьма рационально подходят красходованию этих средств. Накоплен значительный опыт по реформированиюбюджетногопроцесса.

Внедрение бюджетирования, ориентированного нарезультат, в стране стало осуществляться с 1949г. Исходя из Федерального законаСША «Об оценке результатов деятельности Правительства» (GovernmentPerformance and Results Act, 1993г.), федеральные министерства и ведомстваподготавливают стратегический и ежегодный планы работы и ежегодный отчет орезультатах деятельности [107].В стратегическом плане Министерства здравоохранения и социальных услугСША, миссия которого направлена на укрепление здоровья и благосостоянияамериканцев путем обеспечения эффективного здравоохранения и социальныхуслуг, а также на устойчивый прогресс в науках, лежащих в основе медицины,здравоохранения и социального обеспечения, на период 2007 - 2012 гг.

былиопределены следующие цели:(1) повышение безопасности, качества и доступности медицинской помощи.(2) профилактика заболеваний и готовность к чрезвычайным ситуациям(профилактика и контроль над заболеваемостью, травмами, инвалидностью напротяжениивсейжизниизащитанаселенияотинфекционных,профессиональных, экологических и террористических угроз);(3) содействие экономическому и социальному благополучию отдельныхлиц, семей и общин;(4) продвижение биомедицинских научных исследований и разработок вобласти здравоохранения и социальных служб США.Вежегодныхотчетахорезультатахдеятельностипредставляетсяинформация о достигнутых показателях по конечным и непосредственнымрезультатам, определенных для стратегических целей, и выполняется анализпричин отклонений между целью и фактическим результатом.76Реформы здравоохранения последних лет.Анализируя особенности развития системы здравоохранения США впоследние десятилетия, нельзя не упомянуть план Б.

Клинтона [108], которыйбыл второй серьезной попыткой ввести всеобщий охват населения странымедицинской помощью после реализации федеральных программ Medicare иMedicaid. Этот план был направлен на осуществление страхового обеспечениевсех граждан независимо от социального статуса или состояния здоровья. Планпредусматривал создание региональных альянсов, через которые все предприятияс числом менее 5000 работников должны были закупать страховые полисы, чтопозволило бы снизить расходы на их медицинское обслуживание.Гарантия медицинского обслуживания всего населения страны должна былаобеспечиватьсяпутемсозданияспециальнойфедеральнойпрограммы,финансируемой за счет поступления средств из федерального бюджета, налоговштатов и обязательных взносов работников и работодателей (до 80% взноса настандартный план, покрывающий набор медицинских услуг, гарантированныхфедеральнымправительством).Тоесть,предусматривалсяотходотпреимущественно частной модели здравоохранения.Реформа предполагала снабдить медицинской страховкой дополнительно 31миллион жителей страны.