Диссертация (Финансово-экономическая модель системы здравоохранения при переходе к цифровому государству), страница 12

Практически обеспечен болееширокий выбор для пациентов семейных врачей и врачей-специалистов, а такжедоступ к новым лекарственным средствам.Наряду с этим существуют условия и для развития конкуренции. Отмечаютсяотносительно более высокие значения показателей пользования медицинскимиуслугами и госпитализации пациентов.Вместе с тем, по параметру продолжительности жизни Германия занимаетотнюдь не самые высокие места, что указывает на отсутствие прямой причинноследственной связи между уровнем национальных расходов на здравоохранение иуровнем здоровья граждан. В следующей главе приведен более подробный анализвсей совокупности таких взаимосвязей на основе численно измеряемыхпоказателей.К недостаткам системы здравоохранения Германии относят:(1) проблемы со сдерживанием финансовых затрат,(2) возможность роста стоимости медицинских услуг,(3) высокий уровень административных затрат.Административные расходы составляют в стране по больничным кассам всреднем до 5% от суммы взносов, а для фондов частного страхования – свыше11%.

В следующей главе сравниваются эти административные издержки спараметрами финансовой эффективности страховых медицинских организаций вРоссии.Указанные проблемы характерны для всех стран Европы. Считается, что ониобусловлены системой страховых взносов, которая содержит противоречие междуинтересами страхующегося и страховщика.Направления реформирования последнего десятилетия.Решение текущих проблем в здравоохранении Германия ищет в направленииповышения конкуренции, эффективности и качества оказания медицинских и66страховых услуг за счет применения методов стимулирования, мотивации иуправления.

Реформа, начатая в 2007 году после принятия Закона об усиленииконкуренции в социальном медицинском страховании, состояла в реализациикомплекса мер по увеличению устойчивости финансирования здравоохранения иснижению его зависимости от уровня занятости [96].Реформа ставит целью обеспечение гарантии права на медицинскоестрахование всем в ней нуждающимся, т.е. вводится уже не профессиональноориентированныйподходисторической«моделиБисмарка»,аподходгарантированного медицинского обслуживания всех граждан.В качестве инструментов достижения этой цели предлагаются:(1) стимулирование для усиления координации обслуживания за счетвведения начального финансирования интегрированных контрактов;(2) введениеединообразныхвзносовиувеличениеналоговогофинансирования;(3) сохранение двух параллельных систем медицинского страхования(обязательного и частного);(4) усилениеконкуренциивмедицинскомстрахованиииоказаниимедицинских услуг;(5) усилениеконкуренциимеждубольничнымикассамиимеждупоставщиками медицинского обслуживания;(6) конкуренция на рынке частного медицинского страхования.Но при этом принцип гарантированной защиты социальных прав в частимедицинского обеспечения граждан Германии не нашел своего закрепления вОсновном законе Федеративной Республики Германия.

Часть 1 статьи 20Основного закона Федеративной Республики Германия всего лишь декларирует,что«ФедеративнаяРеспубликаГерманияявляетсядемократическимисоциальным федеративным государством» [97]. Более полно социальные праваграждан описаны в «Социальном кодексе Германии» [98, 99].ПроводимаявГерманииреформаспровоцироваладискуссиюонеобходимости и целесообразности проведения аналогичных реформ в странах67Европы (Голландии, Австрии, Франции, Бельгии, Швейцарии и других),использующих подобные модели медицинского страхования.Общее описание модели системы здравоохранения США.Принято считать, что модель здравоохранения в США является в чистомвиде частной. Вместе с тем таковой она не является.Основные принципы.Конституция Соединенных Штатов Америки от 17 сентября 1787 года,включая 27 поправок, являющихся ее неотъемлемой частью, как основной закон,имеющий высшую юридическую силу, не гарантирует своим гражданамвсеохватывающей и универсальной системы медицинского страхования.

Непредусмотрено и обязательного медицинского страхования. Поэтому в СШАдолги медицинского характера часто являются причиной личных банкротств,связанных с оплатой крупных счетов за медицинские услуги в случае болезни.В каждом штате США задача охраны здоровья населения решаетсясамостоятельно, исходя из финансовых возможностей и традиций.Однако система здравоохранения США по вкладу в ВВП составляет почти14% всей экономики, число занятых в ней около 15 млн. человек. Ресурсысистемы здравоохранения США, выраженные в денежной форме, как поабсолютной, так и относительной величине, выше аналогичных расходов любыхдругих мировых держав [95].Организационная структура.ОрганизационнаяструктураздравоохраненияСШАпреимущественнодецентрализованная (рисунок 10), в особенности в сравнении с ранеерассмотреннымисистемамиВеликобританиииГермании.Полномочиярегулятора разделены между федеральными властями и штатами.

Федеральныйисполнительный орган Department of Health and Human Services (Департаментздравоохранения и гуманитарных служб, DHHS) имеет для повышенияуправляемости 10 региональных офисов (Regional Office), численность персоналакаждого из которых составляет всего 10 человек.

Через эти офисы и некоторые68другие структурные элементы системы DHHS управляет и контролируетисполнение 330 программ [100]. Среди них - основные медицинские программы:(1) Medicare (государственное медицинское страхование инвалидов ипенсионеров).(2) Medicaid (государственное страхование малоимущей части населения).(3) Программаобеспечениябезопасностипищевыхпродуктовимедикаментов.(4) Программа иммунизации.Также имеют место целевые программы научных исследований в областимедицины и охраны здоровья, реализуемые отдельно, через систему NationalInstitutes of Health (NIH – национальные институты здоровья) [101].Департаментздравоохранениявыполняеттакжефункцииоценкиипрогнозирования состояния здоровья населения (т.е.

функции измеренияпараметров обратной связи). Он также выполняет мониторинг деятельностичастных страховых компаний, государственных госпиталей (в основном –ветеранов армии), обеспечивает координацию стратегических разработок в сферездравоохранения совместно с Department of Labor (Департамент труда) иEnvironmental Protection Agency (Агентство по охране окружающей среды).В 1966 г. Конгресс США принял закон, реформирующий системусоциального обеспечения в США. С тех пор каждый штат страны подаетфедеральному правительству план предоставления медицинских услуг группамнаселения, охваченным Medicaid. После утверждения этого плана штатыиспользуют для финансирования медицинских услуг федеральные деньги, а такжесобственные доходы.

В каждом штате существует своя программа Medicaid, чтоделает ее весьма сложной в управлении.Medicare – страховая государственная программа для лиц старше 65 лет,внедренная в 1967 г. До этого времени более половины пожилых жителей СШАне получали необходимых медицинских услуг. В соответствии с этой программойосуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, ктоприближается к этому возрасту и имеет серьезные отклонения в состоянии69здоровья. В настоящее время более 97% лиц пожилого возраста, а также 90%человек с заболеваниями почек тяжелой степени и 3,6 млн.

инвалидовзастрахованы по этой программе. Эта страховая программа покрывает расходы наоказание медицинской помощи при острых состояниях, в том числе настационарное лечение, различные диагностические процедуры, медицинскиеуслуги на дому и недлительное пребывание в домах престарелых.В 1986 г. был принят Акт о неотложной медицинской помощи и труде,который на государственном уровне закрепил доступ к неотложной медицинскойпомощи для всего населения независимо от наличия страховки. Отметим важнуюроль NIH как системного интегратора научных исследований и разработок(research and development, R&D). Располагая бюджетом около 35 млрд. долларов,он является генеральным заказчиком исследований для примерно 3-х тысячисследовательских научных центров и университетов.Ежегодно на эти цели выделяется до 50 тыс.

грантов [101]. Однако понаучнымнаправлениям,отнесённымкважнейшимдлястратегическогопреимущества и развития США, в его структуре есть собственные научныеинституты. Например, National Human Genome Research Institute - Национальныйнаучно-исследовательский институт генома человека.ВкаждомштатеестьсобственныйДепартаментздравоохранения,отличающийся, как правило, от других из-за специфики штата в областииспользуемой методики оценки доходов и платёжеспособности граждан, т.е.,фактически, определения лиц, подпадающих под действие федеральных программMedicare и Medicaid.ЭтиДепартаментыконтролируютпараметрыреализациипрограмм(отражено на рисунке 10 пунктирными линиями обратной связи междупрограммами и Департаментами).70Department of Health and HumanServices (Департаментздравоохранения и гуманитарныхслужб, DHHS)Department of Labor(Департамент труда, DL)Environmental Protection Agency(Агентство по охранеокружающей среды)State Department of Health(Департаментыздравоохранения штатов)10 региональных территориальныхофисов (Regional Office)Компании,граждане ипроживающие в СШАФондыцелевогокапитала(endowments)Частные медицинскиестраховые компании,~ 1500 ед.National Institutes of Health (NIH –национальные институты здоровья)330 федеральных ицелевых программПрограммаMedicareEmergency MedicalTechnicians &ParamedicsПрограмма MedicaidПрограмма обеспечениябезопасности пищевыхпродуктов и медикаментов…ПрограммаиммунизацииNational HumanGenome Research Institute(NHGRI, Национальный научноисследовательский институтгенома человека) и др.институты в структуре NIHГосударственные госпитали(ветеранов, индейцев,психиатрические)Целевые программы исследований в области медицины и охраныздоровья, 50 тыс.