Диссертация (Финансово-экономическая модель системы здравоохранения при переходе к цифровому государству), страница 10

Сумма гонорара врачазависит от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса [90].54Нарастание недостаточности финансирования и попытки перехода нановыепринципыбюджетированияHNSвпослевоенныйпериод.Экономические реформы М. Тэтчер.Принципы, положенные в основу Национальной службы здравоохранения,предусматривали 100% финансирование системы государством за счет налоговыхпоступлений, полное покрытие потребности населения в медицинских услугах безограничений по стоимости лечения и видам заболевания. В период с 1948 по 1953годы происходил постоянный рост затрат на здравоохранение, поэтому в 1953году был создан Комитет Гиллабода (Guillebaud Committee of Enquiry), основнойзадачей которого являлась оценка эффективности работы NHS и выявлениемеханизмов сокращения роста затрат. Вместе с тем, в тот момент комитет не смогпредложить конструктивных решений по существенному сокращению затрат.Очередная попытка оптимизации расходования финансовых ресурсов состояласьв 1974 году, когда стало очевидно, что бюджет не может обеспечить всех гражданлюбым видом лечения.Не в последнюю очередь это было связано появлением новых технологий иметодов лечения: все пациенты претендовали на получение сложного идорогостоящего лечения и медикаментов, а возрастающие требования к уровнюмедицинского обслуживания, наряду с продолжающимся процессом старениянаселения, привели к финансовому кризису NHS.В 1974 году не только не удалось достичь одной из основных целейреформирования - большей интеграции между различными уровнями системыздравоохранения, но, напротив, был создан еще один бюрократический уровень, атакжевведеноконсенсусноеуправление, напрактикедоказавшеесвоюнедееспособность.С 1979 года и до середины 1980-х, несмотря на жесткие экономические мерынового правительства, руководимого Маргарет Тэтчер, направленные насокращение государственных расходов и снижение вмешательства государства вэкономику путем масштабной приватизации, NHS не претерпела каких-либозначительныхизменений.Возможно,55вследствиеопасенийприменятьрадикальныемерыксоциальномусектору,который,порезультатаммногочисленных опросов общественного мнения, несмотря на трудности,пользовался широкой поддержкой населения.В 1987 году премьер-министр Маргарет Тэтчер объявила о внутреннейпроверке NHS под ее личным руководством.

Результатом проделанной работыстала идея радикального реформирования NHS путем создания в ее рамкахвнутреннего рынка. Старт реформ 1991 года был обусловлен Законом «ОНациональной службе здравоохранения», принятом в 1990 году (NHS andCommunity Care Act).Новый этап реформирования Национальной службы здравоохраненияознаменовался наиболее значительным с момента ее создания изменениями ворганизации и системе управления - в рамках NHS была реализована«внутренняя» или «квазирыночная» модель, которая предусматривала отделениефункций приобретения услуг от функции предоставления услуг. Покупателямиуслуг стали органы здравоохранения, а функция предоставления услуг былавозложена на целевые трасты Национальной службы здравоохранения.Практическиэтовыразилосьвтом,чтомедицинскиеуслуги,предоставляемые больницами и коммунальными медицинскими центрами,покупались органами здравоохранения и врачами общей практики (или ихобъединениями), которые имели собственный, выделенный государством,бюджет.

Предполагалось, что продавцы услуг, в данном случае больницы имедицинские центры, будут конкурировать между собой за получение контрактовот заказчика, а у управлений здравоохранения и семейных врачей появитсястимул к экономии средств, посредством поиска более дешёвого способа лечения.Чтобыстатьпродавцамимедицинскихуслуг,медицинскиеучреждениястановились некоммерческими организациями в структуре NHS, т.е.

становилисьсамостоятельными организациями с независимым управлением.К 1995 году вся система здравоохранения обслуживалась за счет такихнекоммерческих организаций, входящих в NHS. Объединения врачей общейпрактики на добровольной основе, которые покупали услуги больниц и56медицинскихцентров,былиназваныфондодержателями.Каждыйфондодержатель получал годовой бюджет, включавший средства на лечение ипрофилактикубольшегоколичествапреимущественнопредотвратимыхзаболеваний, которые в ряде случаев требовали стационарного лечения илипомощи специалистов. Единичный случай тяжелого заболевания уже не могразорить группу фондодержателей, так как их бюджет был больше и позволялразбавить риск (pool the risk). Конкуренция же, основанная на принципе «деньгиследуют за пациентом», сохранялась, так как пациент мог поменять врача илигруппу врачей (фондодержателя), если его не устраивали предоставляемыеуслуги.Последующиефондодержания,кабинетыопределивправительствапродолжилиобязательнымусловиемразвитиевключениечастнопрактикующих врачей общей практики в группы первичной помощи(primary care groups), которые объединяют до 100 врачей для получениябюджетных средств по подушевому принципу.

При этом подушевые нормативыобеспечивали не только оплату первичной, но и вторичной, специализированнойи скорой медицинской помощи, формируя до 90% дохода медицинскихорганизаций, продающих эти услуги фондодержателям.Несколько меньшее внимание в этот период уделялось изменению структурыздравоохранениякаксистемы,основнойакцентделалсянаанализеэффективности работы существующей системы.Принято считать, что фондодержание является настоящим прорывом вуправлении здравоохранением.

Именно такая структура позволяет Англиирасходовать почти в два раза меньшую долю средств ВВП по сравнению сдругими высокоразвитыми странами, и в течение длительного времени оставатьсяединственным государством, которому удается эффективно сдерживать расходына здравоохранение при практически централизованном бюджетном принципефинансирования. Подушевое финансирование врачей первичного звена такжеиспользуетсяврядедругихстран,57имеющихгосударственныемоделифинансирования, например в Польше, Словакии, Болгарии, однако без стольшироких полномочий по фондодержанию [91, 92].Позитивные и негативные последствия рыночного подхода 1980-х годови его коррекция.Введение внутреннего рынка на базе института фондодержателей в системездравоохранения сделало более эффективным распределение финансовыхресурсов, создавая мотивацию для их экономии.

Повысилась эффективностьработы отдельных медицинских учреждений, которые адаптировались к новойсистеме.Однако введение рыночных механизмов в системе Национальной службыздравоохранения имело и отрицательные последствия, а именно:(1) государство потеряло большую часть контроля над ценообразованием всфере медицинских услуг;(2) конкуренция среди производителей услуг обусловила существованиеучреждений с дублирующими функциями.Поэтому в 1997 году с приходом кабинета лейбористов был предложенновыйподходкреформированиюNHS,которыйсохранялнекоторыеинструменты внутреннего рынка, доказавшие эффективность, и отказывался отдругих. Основные принципы этого этапа реформирования NHS изложены вопубликованной в 1997 году «Белой книге» (White paper, проект для обсуждения вправительстве) под названием «Новая Национальная служба здравоохранения:современная и надежная».Акцент переносился с чистых рыночных механизмов функционированияотрасли на процесс планирования, сотрудничества и партнерства.Преобразования, начавшиеся в 1999 году, коснулись как сферы организациимедицинского обслуживания, так и административной структуры Национальнойслужбы здравоохранения.

Они состояли в следующем.(1) Введение принципа территориального обслуживания: были организованыгруппы первичного (амбулаторного) медицинского обслуживания (primary caregroups), состоящие из врачей и медицинских сестер, которые отвечали за58медицинскоеобслуживаниенаселения,проживающегонатерриториисчисленностью около 100 тысяч человек. В распоряжение групп амбулаторноголечения передавались денежные фонды, за расходование которых они отвечалиперед NHS.(2) Смещение акцента с всеобщей доступности медицинских услуг надобровольные организации и частный сектор: поощряется приобретениеработодателями полисов частного медицинского страхования для сотрудников.(3) Ослабление доминантного положения стационарного лечения в пользупервичного (амбулаторного) уровня предоставления медицинских услуг: отказ, вряде случаев, от дорогого лечения в стационарах в пользу менее дорогогомедицинского обслуживания в коммунальных медицинских центрах первичногоуровня.(4) Смещение акцента с лечения заболеваний на их профилактику.