Диссертация (Дефицит нейродинамических компонентов деятельности у детей с трудностями обучения), страница 11

Тяжелой формойDAMP считается сочетание нарушений внимания, дефицита как крупной, так имелкой моторики, процессов восприятия и речевых нарушений. Наличие только5455части этих симптомов (при этом обязательно присутствие дефицита внимания иряда признаков нарушения координации) характеризует более мягкие формыданного расстройства. Для оценки степени выраженности этих нарушенийприменяются методы исследования истории развития по данным клиническойбеседы с близким взрослым, опросники поведения ребенка типа ADHD-Rinterview (DuPaul et al., 1998) и Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991),методы неврологического обследования моторной сферы (Gillberg et al., 1983;Kadesjö, Gillberg, 1999).

Иногда для диагностики DAMP дополнительнопривлекаютсяданныеЭЭГ,генетическихинейровизуализационныхисследований (Gillberg, 2003).Исследователи DAMP указывают на то, что связь СДВ(Г) и расстройствакоординации движений вряд ли может быть объяснена коморбидностью.Показано, что степень тяжести симптомов СДВ(Г) у детей с DAMPпропорциональна степени тяжести у них симптомов расстройства координации(Gillberg, 2003).

Важно, что эта степень связи даже выше, чем степень связимежду отдельными группами симптомов самого СДВ(Г): менее половины всехдетей с признаками невнимательности также имеют признаки импульсивностигиперактивности. Такая тесная связь ставит вопрос о возможных единыхнейрокогнитивных механизмах СДВ(Г) и расстройства координации движений.Интересно, что связь различных симптомов СДВ(Г) – невнимательности игиперактивности-импульсивности – и нарушений движений неоднородна.Значимый дефицит моторики (ниже 15 процентиля по данным MovementAssessment Battery for Children [Henderson, Sugden, 1992]) характерен для 58 %детей с СДВ, 49 % детей с преобладанием симптомов гиперактивности импульсивности и 47 % детей с СДВ(Г) комбинированного типа (Pitcher et al.,2003).

В тех же группах тяжелый моторный дефицит (ниже 5 процентиля по тойже методике) отмечается соответственно у 42 %, 31% и 29% детей (там же). Темсамым, симптомы невнимательности являются более значимым предиктороммоторного дефицита, чем симптомы гиперактивности-импульсивности, чтобыло показано и в более ранних работах (McGee et al., 1985).5556По данным эпидемиологических исследований, в Швеции критериямDAMP соответствует 1 из 20 детей 6-7 лет, т.е. около 5% детской популяции(Gillberg et al., 1982). В выраженной форме им страдают около 1,5 % детей(Gillberg, 2003). Критериям DAMP соответствует около половины всех детей сСДВ(Г), что позволяет рассматривать DAMP как один из вариантов (подтипов)СДВ(Г), причем достаточно распространенный (Kadesjö, Gillberg, 2001).Работы по коморбидности DAMP (Gillberg, 1983; Hellgren et al., 1994) сдругими нарушениями показывают, что DAMP часто сопровождается такимипсихиатрическими нарушениями, как тревожные и депрессивные расстройства,кондуктивное расстройство (conduct disorder), а тяжелые формы DAMP такжевысоко коморбидны с расстройствами аутистического спектра, в особенности ссиндромом Аспергера.

65-80% всех детей с DAMP демонстрируют трудностиосвоения школьных навыков – счета, чтения, письма (learning disabilities покритериям DSM-IV), сохраняющиеся и к 10, и к 13 годам по даннымпопуляционных исследований. У 1/2 - 2/3 детей с DAMP также отмечаютсяотклонения в речевом развитии в виде задержки в появлении речи, медленногонакопления словаря, системных расстройств речи и языка (receptive-expressivedisorder,semantic-pragmaticdisorder),сохранениянарушенийзвукопроизношения и дизартрических явлений к моменту поступления в школу,заикания и т.п.

(Landgren et al., 1998; Gillberg, 2003). При этом у детей сосредней и легкой формой DAMP речевые нарушения встречаются в 1/4 случаев.До настоящего времени не вполне ясна нейробиологическая составляющаяDAMP. Исследования мозговых механизмов поддержания бдительности(vigilance) в дневное время и обеспечения оптимального паттерна сна в ночноевремя (Palm et al., 1992) не выявляют нарушений ночного сна и дневнойсонливости среди детей с DAMP, но указывают на наличие у данной категориидетей ряда специфических признаков мозговой активности (short sleep latencies),сближающей ее с пациентами с дневной гиперсомнией. Сниженное времяреакции среди детей с DAMP также подтверждает предположение о слабостимозговых механизмов активации при DAMP.5657Исследования когнитивных процессов при DAMP до настоящего временидалеко не полны. Так, показано, что дети с DAMP, как и дети с СДВ(Г), всреднем демонстрируют снижение показателей общего интеллекта на 5-6баллов по сравнению со своими здоровыми сверстниками (Gillberg, 2003; DíazLucero et al., 2011).

Существуют данные о том, что часть детей с DAMPдемонстрируют неравномерный профиль выполнения теста Векслера, показываяв одних субтестах значительно лучший результат, чем в других, тогда как удругой части детей обнаруживается равномерное снижение показателейпродуктивности. В этой связи возникает предположение о том, что DAMPнередко выставляется детям с субнормальным интеллектом/легкой степеньюумственной отсталости (Gillberg, 2003).Данные о состоянии различных компонентов ВПФ при DAMP также поканедостаточны. Показано, что данная категория детей демонстрирует заметнуюслабостьуправляющихфункций(executivefunctions).Вцелом,нейрокогнитивный профиль при DAMP близок к таковому при СДВ(Г), хотяпри DAMP отмечается более выраженная слабость зрительно-моторнойкоординации (Nydén et al., 2001).

Имеются данные о заметном сниженииневербального интеллекта при DAMP: у 1/6 детей с этим нарушениемпоказатель невербального интеллекта ниже 70 (Kadesjö, Gillberg, 2001). Онииспытывают трудности с восприятием и идентификацией формы предметов(Díaz-Lucero et al., 2011). По сравнению с детьми с СДВ(Г) дети с DAMP имеютболее выраженный дефицит в звене фонологической переработки информации(Landgren et al., 2000). Показано, что дети с DAMP отличаются сниженнымвременем реакции и временем выполнения задания.В целом понятие DAMP интересно в настоящее время не столько своейдиагностической мощностью, которая, как справедливо указывают современныеавторы (Rydelius, 2000), недостаточна, сколько самой попыткой описыватьсимптомы невнимательности и гиперактивности-импульсивности в контекстепроблем переработки информации и развития двигательной сферы.

Такаялогика близка отечественному нейропсихологическому синдромному анализу, в5758рамках которого при исследовании детей с СДВ(Г) было также показаноналичие нарушений в этих сферах (см. выше).В связи с обсуждением структуры дефекта при DAMP и связи нарушенийвнимания и нарушений движений встает вопрос о структуре дефекта при самомрасстройстве координации движений, которое имеет смысл рассмотретьотдельно.Расстройствокоординациидвижений(developmentalcoordinationdisorder, или developmental dyspraxia) – диагноз, выставляемый детям,испытывающим стойкие трудности овладения навыками в сфере крупной имелкой моторики, но не страдающим нарушениями периферической нервнойсистемы, тяжелыми нарушениями моторного (ДЦП) или интеллектуального(умственная отсталость различного генеза) развития (МКБ-10, 1995; APA, 2000).Дети с расстройством координации движений (далее – РКД) характеризуютсясистемными трудностями в самых разнообразных моторных задачах (Larkin,Cermak, 2002; Hulme, Snowling, 2010).

Показано, что нарушение координациичасто сочетается с трудностями освоения школьных навыков, СДВ(Г),специфическим расстройством развития языка и речи (specific languageimpairment, сокр. SLI), расстройствами аутистического спектра, тревожнодепрессивными расстройствами (в подростковом возрасте) и рядом другихформ дизонтогенеза. Высокая частота встречаемости РКД сочетанно с другиминарушениями развития даже позволила поставить вопрос о том, является ли оноизолированным расстройством или только симптомом общего неблагополучияи аномалии развития нервной системы (Kaplan et al., 1998).Существуют данные о дефиците ряда мозговых структур при РКД.Наибольшее количество данных свидетельствует в пользу дисфункциимозжечка, базальных ганглиев, мозолистого тела, лобных, теменных и теменновисочно-затылочных отделов коры больших полушарий, а также нарушениисвязей между этими структурами (Ivry, 2003; Zwicker et al., 2009, 2011).Многочисленные исследования, направленные на анализконкретныхмеханизмов моторных сложностей детей с РКД, показывают, что точность5859движений в большинстве заданий (кроме заметно усложненных) значимо неотличается от нормы, хотя отмечаются трудности автоматизации двигательныхнавыков (Piek, Pitcher, 2004; Hulme, Snowling, 2010; Albaret, Chaix, 2012).Современные нейровизуализационые данные показывают, что у детей с РКДотмечается более интенсивное, избыточное по сравнению с нормой вовлечениев освоение и выполнение двигательных задач различных отделов коры большихполушарий, тесно связанных с работой управляющих функций (в первуюочередь – передней поясной извилины) (Querne et al., 2008).