Бледную трепонему дифференцируют с другими не­сифилитическими трепонемами.

1. Treponema refringens — короткая, грубая, толстая, с неравномерными, широкими 5—8 завитками, клювовид­ными концами; движения ее беспорядочные, более энер­гичные, обнаруживается в области половых органов.

2. Treponema simbiosa Plaut—Vincenti — длинная, тонкая, нежная, завитки плоские и неравномерные, иног­да их 2—3, движения активные и беспорядочные.

3. Treponema bucalis — грубая, толстая, завигкг плоские, неправтьные, концы тупые, движения беспо­рядочные.

4. Treponema dentis — короткая, имеет 4—6 заострен­ных завитков (как зубцы пилы); в затемненном поле зрения представляется очень яркой.

Первичный серонегативный сифилис обязательно должен подтверждаться обнаружением бледных трепо­нем. При этом стандартные серологические реакции (без учета показателей реакций иммунофлюоресценция и Колмера) должны быть отрицательными на протяжении всего первого курса лечения по хронически перемежаю­щемуся методу или всего лечения по непрерывному ме­тоду (исследования производятся раз в 5—7 дней). Даже однократный слабоположительный результат серологиче­ских реакций служит основанием для диагноза первичного сероположительного сифилиса.

При первичном серопозитивном, вторичном (свежем и рецидивном), раннем врожденном сифилисе обнаруже­ние бледной трепонемы подтверждает клинический ди­агноз до получения положительного результата сероло­гического исследования крови и позволяет немедленно приступить к лечению.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

В распознавании трепонемной инфекции большое значение имеет серологическая диагностика. При актив­ных формах сифилиса положительные серологические реакции подтверждают клинический диагноз, при скры­тых формах болезни они выявляют латентную трепономную инфекцию. Их динамика в процессе лечения служит показателем эффективности терапии, а после заверше­ния лечения является одним из важных критериев изле-ченности сифилиса.

Для серологической диагностики сифилиса применя­ются

— стандартные серологические реакции: а) реакция отклонения или связывания комплемента (Вассермана) с липоидными антигенами (органоэкстрактами, кардио-липиновым); б) осадочные реакции Капа и цитохолевая (Закса—Витебского).

Для получения более достоверных результатов раз­работана методика постановки реакции связывания комплемента на холоду (при температуре 4—8°С), что создает более оптимальные условия для абсорбции ком­племента, и реакция Колмера, обеспечивающая более прочное соединение антигена с антителом. Для выясне­ния титра реагинов при положительных результатах ставится количественная реакция Вассермана с разведениями сыворотки крови 1:5, 1 : 10, 1 : 20, 1 :40, 1 :80, 1 :160 и 1 :320;

— реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным антигеном (озвученным или протеиновой фрак­цией) — чувствительная и высокоспецифическая;

— реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и иммунофлюоресценция (РИФ) в разведениях сыворотки 1 : 10 и 1 :200 —весьма специфические и чув­ствительные.

Реакцию иммобилизации бледных трепонем ставят различными методами: обычным, меланжерным (Н. М. Овчинников), упрощенным (У. М. Мирахмедоз), а также количественным (в разведениях от 1 : 10 до 1:4720). Она считается отрицательной, если подвиж­ность теряют менее 20% трепонем, сомнительной — 21 — 30%, слабоположителыюй —31—50% и положитель­ной — более 50%. При первичном сифилисе РИБТ обыч­но становится положительной позже стандартных серо­логических реакций, при вторичном — совпадает с их показателями. Ее ценность особенно велика при выяв­лении скрытого сифилиса, распознавании поражешн внутренних органов и нервной системы, при колеблю­щихся, нестойких результатах стандартных серологиче­ских реакций (то положительные, то отрицательные), при обследовании беременных, у которых подозревается наличие сифилиса. Эта реакция позволяет дифференци­ровать ложноположительные результаты от истинных, подтвердить диагноз у больных с поздними формами сифилиса с отрицательными стандартными серологиче­скими реакциями.

РИБТ может оставаться положительной после окон­чания полноценного лечения, когда стандартные сероло­гические реакции отрицательны, и поэтому результаты ее в качестве критерия для определения излеченности сифилиса не учитываются. Для этой цели, в известной мере, может служить количественная РИБТ, сни­жение титра которой является благоприятным по­казателем.

РИФ чувствительнее РИБТ, но чаще дает положи­тельные неспецифичсские результаты. РИФ-10 имеет ориентировочное значение, а РИФ-200 — диагностиче­ское. Последняя реакция часто становится положитетьной при первичном сифилисе раньше стандартных и в этом ее ценность для ранней диагностики сифилиса. При вторичном свежем и рецидивном сифилисе РИФ не име­ет преимущества перед стандартными серологическими реакциями, а при скрытых, висцеральных формах болезни, при сифилисе нервной системы, так же как и РИБТ, позволяет уточнить диагноз; если результаты стандарт­ных серологических реакций отрицательные, сомнитель­ные или колеблются, РИФ не может служить критерием излеченности сифилиса, так как остается положительной и после проведения полноценной терапии. Ее результаты оцениваются так: 4 + , 3+, 2 + , 1+ и отрицательная.

Из числа наиболее чувствительных и специфичных модификаций РИФ следует отметить РИФ—АБС (испы­туемую сыворотку адсорбируют взвесью культуры блед­ной трепонемы для удаления групповых антител), реак­цию ингибиции и непрямой метод с участием компле­мента;

— микрореакции на стекле (с плазмой, активной сывороткой или свежей каплей крови) — высокочувст­вительные, но чаще, чем другие серологические реакции, дают ложноположительные результаты. Поэтому они расцениваются как ориентировочные, отборочные и применяются обычно при массовых профилактических серологических обследованиях. При положительных ре­зультатах реакции пациенты подлежат тщательному клинико-серологическому обследованию с постановкой стандартных серологических реакций, РИБТ, РИФ. Тех­ника постановки микрореакций проще, чем других серо­логических реакций, выполнение ее требует меньше вре­мени, экономически они более выгодны и рекомендуются в практике массовых клинико-серологических обследова­ний контингентов, подлежащих профосмотру.

Методика взятия крови для исследования и ее транс­портировки в лабораторию. Кровь (5—6 мл) берут на­тощак пли не ранее чем через 5—6 часов после приема пищи из локтевой вены шприцем или одной иглой само­теком. Иглу и шприц после кипячения промывают сте­рильным физиологическим раствором.

Во избежание ложноположительных результатов се­рологических реакций не следует брать кровь, если больной накануне принимал жирную пищу, спиртные напитки, у лихорадящих больных ранее 12—14 дней пос­ле перенесенных инфекционных заболеваний, у женщин во время менструаций, за две недели до родов и спустя две недели. При запорах перед забором крови накануне следует сделать очистительную клизму. У детей кровь берут из черепной, яремной, локтевой вены или из над­реза на пятке. Пробирку с кровью необходимо маркиро­вать (приклеить этикетку с фамилией больного и датой взятия крови) или нумеровать специальным каранда­шом, а в прилагаемом списке указать фамилию пациен­та, в соответствии с номером пробирки, дату взятия крови на исследование, предварительный или окончательный диагноз.

Испытуемую кровь в пробирке, закрытой ватной пробкой, помещают в термостат на 30—40 мин при 37 С или оставляют в комнате на 2 ч, после чего образовавшийся сгусток отделяют тонкой стеклянной палочкой или тон­кой проволокой, потом ее помещают до следующего утра в рефрижератор или холодильник.

Если нельзя произвести серологические исследования свежей сыворотки на месте, ее высушивают и пересы­лают в лабораторию для постановки серореакции. Для высушивания набирают шприцем или градуированной пипеткой 1 мл прозрачной сыворотки и наносят в двух местах по 0,5 мл на сложенную вдвое полоску целлофа­на, на которой заранее написана фамилия больного и дата взятия крови. После высыхания сыворотки бумагу складывают в виде пакетика, вкладывают в конверт и отправляют почтой в ближайшую серологическую лабо­раторию. Высушенные капли сыворотки вырезают и опускают в пробирку, затем заливают 1 мл физиологи­ческого раствора, инактивируют и ставят реакции.

Для постановки РИБТ кровь (5—6 мл) берут нато­щак после предварительного протирания кожи в области локтевой вены эфиром (не спиртом!), в абсолютно сте­рильных условиях, самотеком в стерильную, сухую пробирку, которую затем закрывают плотной ватно-мар-лсвой пробкой и помещают в термостат на 30—40 мин при 35°С. Сгусток крови отделяют от стенок пробирки прокаленной остуженной проволокой или длинной иглой, затем пробирки помещают в рефрижератор или холо­дильник (при 3—5°С). Во избежание ложноположительных результатов кровь не следует брать для исследова­ния во время медикаментозной терапии. Исследование можно делать лишь после окончания инъекций препара­тов висмута через 4 недели, дюрантного пенициллина — через 20 дней, водорастворимого его препарата или при­ема внутрь эритромнцина, тетрациклина — через 7— 10 дней, других медикаментов — через 7 дней. Если больному вводилась пенициллиназа, то взятие крови на РИБТ после лечения пенициллином может быть про­изведено раньше.

Стерильную сыворотку можно пересылать в плотно закупоренной пробирке в другие города, где ставится РИБТ (У. М. Мирахмедов, 1968).

Серологическая диагностика проводится комплексно. Ставятся РСК с липоидным, а по возможности и с трепонемным антигеном, при положительных результа­тах определяется титр реагинов, а также осадочные реакции. Показатели учитываются раздельно по каждой

реакции, сопоставляются между собой и с клинической картиной. При неясных данных ставится РИБТ, РИФ-10 и РИФ-200. Если эти реакции повторно положительны, даже при сомнительных или слабоположительных стан­дартах, их следует учитывать при диагностике сифилиса.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СИФИЛИСА

Серологические реакции при первичном сифилисе.

Реакция Вассермана (РВ) с липоидными антигенами (органоэкстрактами) становится положительной на 5— 6-й неделе после заражения у 25—60% больных, на 7—8-й неделе — у 75—96% и с 9—10-й недели —у 100°/,. Эти сроки могут быть несколько короче, в частности, у больных с биполярными шанкрами, а у пациентов, ко­торым в инкубационном периоде сифилиса вводились небольшие дозы антибиотиков по поводу сопутствующих болезнен, этот срок удлиняется до двух и даже четырех месяцев.

Положительная реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном регистрируется несколько раньше, чем с липоидным органоэкстрактом, а с озвученным трепо­немным антигеном раньше, чем с кардиолипиновым и липоидным (органоэкстрактом) антигенами.

Осадочные реакции становятся положительными поз­же, чем реакция Вассермана, сначала происходит реак­ция Кана, а затем — цитохолевая (Закса—Витебского). Поскольку указанные реакции (кроме РСК с тре­понемным антигеном) не являются строго специфичными, не следует приступать к специфическому лечению при подозрительной в отношении первичного сифилиса кли­нической картине и отсутствии в отделяемом шанкра бледных трепонем, если эти реакции слабоположитель­ны пли положительна лишь одна из них. Таких больных необходимо дополнительно обследовать в стационаре. Если обнаруживаются бледные трепонемы или нараста­ет позитивность серологических реакций, следует присту­пать к противосифилитическому лечению.

РИБТ при первичном серонегативном сифилисе отри­цательная, а при первичном серопозитивном — положи­тельная у 20—30% пациентов.

РИФ выпадает положительной у 80—85% больных первичным серонегативный сифилисом через 10—15 дней после появления твердого шанкра и может иметь прак-тп-кское значелче дтя ранней диагностики болезни.

Однако для установления диагноза первичного серонегативного сифилиса учитываются только отрицательные стандартные серологические реакции на протяжении всего первого курса лечения (исследования проводятся 1 раз в 5—7 дней).

Серологические реакции при вторичном сифилисе.

Стандартные серологические реакции положительны при вторичном свежем сифилисе у 100% обследованных, а при рецидивном—у 98—99%. Они могут быть отрица­тельными лишь у единичных больных с резко понижен­ной сопротивляемостью организма (у истощенных, у лиц со злокачественным пустулезным сифилисом, при моно­рецидивах). Однако у таких больных в процессе лечения серологические реакции могут стать положительными, что свидетельствует о повышении нммунологичесхой сопротивляемости организма.

РИБТ положительна у 85—90% больных сифилисом вторичным свежим и у 98—100%—рецидивным, а РИФ —у 100% больных обеих групп.

Следовательно, стандартные серологические реакции обычно подтверждают вторичный свежий и рецидивгый сифилис. Если они отрицательны, а клиническая карти­на вторичного сифилиса явная, диагноз устанавливается ex consilio, при обнаружении бледных трепонем в отде­ляемом сифилидов, патологически измененной спинно­мозговой жидкости, а возможность заражения подтверж­дается данными конфронтации. Лечение при подозрении на вторичный свежий или рецидивный сифилис у лиц с отрицательными серологическими реак­циями при отсутствии в отделяемом сифилидов бледных трепонем не допускается. Исчезновение у них сыпи в результате лечения не может служить подтверждением сифилиса.

Серологические реакции при третичном сифилисе.