CBRR4379 (677417), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

лярный рефлюкс). Проба Вотчела со сторфантином: 1-2 дня замеряют

диурез и вес, затем 1-2 дня капельно вводят 0,5 мл строфантина 1

раз в сутки. Замерить диурез и вес. При патологии диурез увели-

чивается на 500 мл, несколько менее показательно снижение массы.

3 степени правожелудочковой декомпенсации:

1. Латентная. Оценивается при физической нагрузке, в покое

нет.

2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения.

2А - умеренное, но постоянное увеличение печени, появле-

ние отеков к вечеру, исчезновение утром, более отчетливый гепа-

тоюгулярный рефлюкс.

2Б - большая безболезненная печень, стойкие и значительные

отеки на ногах.

3. Дистрофическая. Стойкие выраженные изменения в органах,

очень трудно поддается терапии. Отеки вплоть до анасарки,

застойные почки и т.д. Больные с легочной патологией редко дожи-

ваютдо 3 степени.

Для более точной диагностики используют ЭКГ. Диагноз ста-

вится, если сочетается 2 или более следующих признаков: в V1

время внутреннего отклонения более 0,03, или в I стандартном от-

ведении R почти равен S, или в V5 R равен S, или неполная блока-

да правой ножки пучка Гисса при QRS не более 0,12.

Дифференциальный диагноз:

------------------------

Проводится с кардиосклерозом, который приводит к недоста-

точности левого желудочка, застою в правом круге и, в итоге, к

декомпенсации.

+---------------------------------------------------------------+

| Признак |Легочное сердце |Кардиосклероз |

+-----------------------+------------------------+--------------|

| Одутловатость | есть | нет |

| Набухание и | | |

| пульсация шейнных вен | есть | нет |

| Цианоз | дифффузный | местный |

| Одышка | экспираторная | испираторная |

| Кашель с | | |

| мокротой | часто | отсутствует |

| Барабанные палочки, | | |

| часовые стекла | часто | может не быть|

| Кончики пальцев | теплые | холодные |

| Ортопноэ | нет | есть |

| Застой в легких | нет | есть |

| Сердечная астма | нет | есть |

| Боли в области | | |

| сердца | редко, снимаются | типичны |

| | кислородом | |

| Мерцательная | | |

| аритмия | редко | часто |

| Недостаточность | правожелудочковый | левожелудо-|

| кровобращения | тип | чковый тип |

| Артериосклероз | | |

| головных аотерий | реже | чаще |

| Сопутствующий | | |

| артериосклероз | | |

| периферических | | |

| сосудов | нет | есть |

| Эритроцитоз | может быть | отсутствует|

| Повышение АД | есть только при | отсутствует|

| | сопутствующей ГБ, | |

| | но есть условия для | |

| | ее более быстрого | |

| | развития. | |

| Ретгенологически | малые размеры сердца, | сердце |

| | диафрагма опускается, |увеличено вверх

| | оно вытягивается | |

| Конфигурация | Приближена к митральной| Приближена к |

| | или в норме | аортальной. |

| Конус легочной | Может быть увеличен | как правило |

| артерии | |без изменений |

| Аорта | Удлинена, тень усилена| Уширена редко|

+---------------------------------------------------------------+

ЛЕЧЕНИЕ:

-------

Этиологическое лечение основного заболевания. Не надо стре-

миться изменять давление в легочной артерии, если организм сам

справляется, так как давление в какой-то степени носит компенса-

торный характер.

Хорошие результаты дает применение антогонистов кальция

(коринфар), но не форсировать. Пердипин. Трентал тоже хорошо.

Очень важно снижение энергозатрат больного, раньше даже

применяли аппарат для вспомогательной вентиляции легких. Кисло-

родотерапия, но осторожно, так как у таких больых кислород, а не

углекислый газ является регулятором дыхания. Применять 30-40%

кислород, а не чистый - только через носовой катетор. Параллель-

но вводить кордамин. Сердечные гликозиды показаны, но применять

в половинной дозе, так как миокард из-за гипокалиемии к ним

очень чувствителен. Строфантин 0,5мл, корглюкон 1,0 мл только

капельно. Некоторые считают, что сердечные гликозиды не нужны.

Мочегонные показаны, но необходимо следить, чтобы не развилась

гипокалиемия.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

======================

Возникновение аримтмий сязано с нарушением возбудимости,

автоматизма и проводимости.

Классификация на основе ЭКГ проявлений:

1. Синусовые аритмии

а) тахикардия;

б) брадикардия;

в) синусосовая аритмия.

2. Экстрасистолия

а) предсердная;

б) желудочковая.

3. Пароксизмальная тахикардия

а) суправентрикулярная

б) вентрикулярная

4. Трепетание и мерцание предсердий

а) пароксизмальная форма

б) стабильная форма.

5. Блокады

а) синоаурикальная

б) внутрипредсердная

в) атриовентрикулярная

г) пучка Гисса и его ножек

д) Волокон Пуркинье

Этиология аритмий:

-----------------

Функциональные изменеия в здоровом сердце (психогенные на-

рушения) возникают на фоне неврозов, кортиковисцеральных измене-

ний при рефлекторных влияниях со стороны других органов - висце-

рокардиальные рефлексы.

Органические поражения сердца - все появления ИБС6 пороки

сердца, миокардиты, миокардиопатии.

Токсические повреждения миокарда, чаще всего при передози-

ровке лекарственных веществ.

При патолоии желез внутреней секреции (тиреотоксикоз, гипо-

тиреоз, феохромоцитома).

Электролитные сдвиги, нарушения обмена калия и магния, в

том числе гипокалиемия при приеме сердечных гликозидов, салуре-

тиков и других препаратов.

Травматические повреждения сердца.

Возрастные изменения ослабление нервных влияний на сердце,

снижение автоматизма синусового узла, повышенние чувствитель-

ности к катехоламинам.

Все перечисленные выше причины способствуют образованию эк-

топических очагов.

Патогенез

В осное нарушений ритма всегда лежат дистрофические наруше-

ния. Нарушается автоматизм, рефрактерность, скорость распростра-

нения импульса.. Миокард становится функционально неоднородным.

Из-за этого возбуждение ретроградно входит в мышечные волокна и

форируются гетеротропные очаги возбуждения.

Экстрасистолия:

--------------

Связана с появлением дополнительного гетеротопного очага

возбуждения, теряется функциональная однородность миокарда. До-

полнительный очаг возбуждения периодически посылает импулься,

приводящие к внеочередному сокращению сердца или его отделов.

Различают предсердную, узловую (атриовентрикулярную) и желудоч-

ковую (вентрикулярную) экстрасистолию.

Имеет значение усиление вагусного, симпатического или обоих

влияний вместе. В зависимости от этого различают вагусные (бра-

дикардитические) и симпатические экстрасистолы. Первые появля-

ются в покое, часто после еды, проходят после физической нагруз-

ки или введения атропина. Симпатические экстрасистолы проходят

после приема бета-адреноблокаторов, например, обзидана.

По частоте возникновения различают редкие (меньше 5 раз в

минуту) и частые эктрасистолы.

По количеству - одиночные и групповые (если больше 60

экстрасистол в минуту - говорят о пароксизмальной экстрасисто-

лии).

По времени возникновения - ранние и позние.

По этиологии - органические и функциональные (лечения обыч-

но не требуют).

Желудочковые экстрасистолы обладают длительной компенсатор-

ной паузой и поэтому субъективно переносятся больными хуже, ощу-

щаются как замирание сердца. Предсердные экстрасистолы нередко

вообще не ощущаются больными. Клинически экстрасистолическая

волна - это преждевременный, более слабый удар сердца (и пульса

соответственно). При аускультации во время экстрасистолы слышен

преждевременный, более громкий тон. Возможен дефицит пульса.

ЭКГ признаки:

1. Преждевременный комплекс QRS.

2. При вентрикулярной экстрасистоле имеет место ретроград-

ное распространение волны возбуждения - комплекс QRS деформиро-

ван, широкий, расщепленный; напоминает блокаду пучка Гисса. зу-

бец P отсутствует. Есть полная (двойная) компесаторная пауза.

При суправентрикулярной экстрасистолии волна Р предшествует ком-

пексу QRS.

3. Вследствие ранней экстрасистолы компенсаторной паузы мо-

жет не быть - вставочная экстрасистола.

4. Иногда экстрасистолы возникают в разных местах - поли-

топные желудочковые экстрасистолы (одна смотрит вверх, другая

вниз). Бывают также так называемые R на Т экстраситолы, которые

возникают рано и зубец R наслаивается на зубец Т.

Аллоритмия - четкая связь, чередование экстрасистол с нор-

мальными комплексами (по типу бигеминии, тригеминии и т.д.)

Если экстрасистолическое состояние продолжается длительное

время, существуют два водителя ритма, то в таком случае говорят

о парасистолии.

К прогностически неблагоприятным, тяжелым относят следующие

виды экстрасистолий:

1. R на T

2. желудочковые политопные

3. групповые желудочковые.

Все эти виды нередко являются предвестниками фибрилляции

желудочков. бывает достаточно одной R на Т экстрасистолии, чтобы

вызвать фибрилляцию желудочков.

Пароксизмальная тахикардия:

--------------------------

Это внезапно возникающий приступ сердцебиения с частотой

130-240 ударов в минуту. Выделяют три формы:

1. Предсердная.

2. Узловая.

3. Желужочковая.

Этиология

Аналогична таковой при экстрасистолии, но суправентрикуляр-

ная пароксизмальная тахикардия чаще связана с повышением актив-

ностисимпатической нервной системы, а желудочковая форма - тяже-

лыми дистрофическими изменениями миокарда.

Клиника пароксизмальной тахикардии:

Приступ развивается внезапно, сердечная деятельность пере-

ходитна другой ритм. Число сердесных сокращений при желудочковой

форме обычно лежит в пределах 150-180 импульсов в минуту, при

суправентрикулярных формах - 180-240 импульсов. Нередко характе-

рен маятнокообразный ритм (эмбриокардия), когда нет разницы меж-

ду I и II тоном. Длительность приступа от нескольтких минут до

нескольких суток. Узловая и предсердная пароксизмальная тахикар-

дия не оказывает существенного влияния на центральную гемодина-

мику. Однако у больных с сопутствующей ИБС может усугубляться

сердечная недостаточность, увеличиваться отеки. Суправентрику-

лярная пароксизмальная тахикардия увеличивает потребность мио-

карда в кислороде и может спровоцировать приступ острой коронар-

ной недостаточности. Характерно, что синусовая форма не начина-

ется внезапно и также постепенно заканчивается.

ЭКГ признаки:

1. При суправентрикулярной форме комплексы QRS не изменены.

2. Желудочковая форма дает измененный QRS комплекс (анало-

гичный таковому при желудочковой экстрасистолии или при блокаде

ножки пучка Гисса).

3. При суправентрикулярой форме зубец Р сливается с Т.

4. Зубец Р не определяется в условиях измененного QRS,

только иногда перед деформированным QRS можно увидеть зубец Р.

В отличие от суправентрикулярной формы желудочковая па-

роксизмальная тахикардия всегда приводит к сердечной недостаточ-

ности, дает картину коллапса и может закончиться смерью больно-

го. Тяжесть желудочковой формы обусловлена:

- тяжелыми поражениями миокарда, результатом которых и яв-

ляется желудочковая пароксизмальная тахикардия.

- нарушается синхронность сокращения предсердий ижелудочков.

- уменьшен сердечный выброс.

- иногда предсердия и желудочки могут сокращаться одновре-

менно.

Мерцательная аритмия:

--------------------

Возникает более 400 импульсов в минуту.

Этиология

1. Возможно связана с круговым движением возбуждения.

2. Вследствие возникновения большого количества очагов воз-

буждения.

3.Имеет место беспрерывное возбуждение предсердий (различ-

ных групп мышечных волокон).

Предсердия практически не сокращаются, но импульсы рожда-

Характеристики

Список файлов реферата