CBRR4379 (677417), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ:

I стадия - минимальные проявления, сердечная недостаточность

возникает только при физической нагрузке, но в

отличии от здроровых людей последствий более дли-

тельный.

II стадия - "А" - одышка, сердцебиения, отеки при небольшой

физической нагрузке, например к концу дня.

Изменения более стойкие, однако после дли-

тельного отдыха претерпевают обратные изме-

нения.

"Б" - все симптомы выражены, возникают и в состо-

янии покоя, могут исчезать только после ле-

чения.

III стадия - необратимые изменения, все симптомы резко выраже-

ны в состоянии покоя. ЕЕ называют также цирроти-

ческой стадией, т.к. часто есть цирроз печени;

иногда называют кахексической стадией.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

-------------------------------------------------

Развивается картина сердечной астмы. Происходит острое,

резкое повышение АД в малом круге кровообращения, развивается

застой. Бывает связана с резким ослаблением работы левых отделов

сердца при достаточной работе правых.

ПРИЧИНЫ:

1. Инфаркт миокарда;

2. Острая коронарная недостаточность;

3. Пороки сердца: митральный стеноз, аортальные пороки;

4. Высокая гипертония, часто при остром гломерулонефрите;

5. ИБС и ее проявления;

6. Инфекция с острым отеком легких.

Но при митральном стенозе нет признаков левожелудочковой сер-

дечной недостаточности, но бывает сердечная астма. Это связано с

сужением атриовентрикулярного отверстия - вся кровь не успевает

проходить в желудочек во время диастолы, возникает чисто механи-

ческое препятствие в условиях повышенной работы правого желудоч-

ка.

Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается

лимфатический дренаж - плазма пропотевает в альвеолы и в просвет

мелких бронхов. В результате чего:

- уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает

одышка;

- может присоединяться бронхоспазм.

Если приступ сердечной астмы затягивается, возникает резкая ги-

поксия тканей, в том числе и легочной - повышается поступление

плазмы в альвеолы и происходит вспенивание, резко уменьшается

дыхательная поверхность легких, т7е. развивается отек легких.

КЛИНИКА:

Приступ сердечной астмы чаще появляется ночью. Больной про-

сыпается от приступа удушья ( нехватки воздуха ). При бронхос-

пазме может быть затруднен и вдох. Ощущение страха смерти, испуг

на лице, больной вскакивает, садится. Цвет лица - землисто-се-

рый. Дыхание частое - до 40 в минуту. При отеке легких - клоко-

чущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты.

Объективно: аритмия и тахикардия, в легких - жесткое дыха-

ние, обилие влажных хрипов.

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

----------------------------------------

Часто бывает связана с эмболией легочной артерии. Появляется

чувство удушья, быстро набухают шейные вены. Происходит быстрая

дилатация правого желудочка, появляется сердечный толчок, часто

выслушивается систолический шум у левого края грудины снизу,

увеличивается печень.

В возникновении сердечной недостаточности большую роль игра-

ют длительные заболевания: пороки сердца, декомпенсация при этом

отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца. Большую

роль играют нарушения ритма: экстрасистолия; нарушения проводи-

мости.

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

---------------------------------

ПРОФИЛАКТИКА: имеет колосальное значение, особенно у больных

с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно ограничение

физической нагрузки и тренировка с учетом возможностей миокарда.

Важно лечение основного заболевания, которое привело к раз-

витию сердечной недостаточности. Лечение зависит от стадии:

I и II"А" стадии лечатся амбулаторно.

II"Б" и III стадии - стационарно.

1. Покой - прежде всего. Особенности постельного режима -

полусидячее положение, при этом уменьшается венозный возврат к

сердцу.

2. Диета - ограничение соли и воды. Количество жидкости сни-

жают до 1 литра в сутки. Показаны легко усвояемые, богатые пол-

ноценными витаминами, белками и кальцием продукты: картофель,

помидоры, томатный сок, капуста, шпинат, курага, изюм.

3. Трудоустройство:

I стадия - освобождение от тяжелой физической нагрузки.

III стадия - инвалидность.

4. Своевременное распознавание и лечение основного заболева-

ния:

- тиреотоксикоз;

- ревматизм;

- аритмии;

- прочие.

5. Медикаментозная терапия:

А. Препараты, уменьшающие метаболизм миокарда:

Сердечные гликозиды:

--------------------

а). прямое действие на метаболизм миокарда:

- усиленно освобождают ионы кальция,

- повышают активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое

действие,

- замедляют поступление кальция.

б). опосредованное действие через n.Vagus:

- на синусовый узел - уменьшается тахикардия,

- на атриовентрикулярный узел - уменьшается тахикардия,

- переводят тахисистолическую форму мерцательной арти-

мии в брадисистолическую.

Но у сердечных гликозидов есть и отрицательные свойства:

а). узкая широта терапевтического действия;

б). при лечении необходимо учитывать чрезвычайно индивиду-

альную чувствительность к сердечным гликозидам, особен-

но, у пожилых.

в). сердечные гликозиды способны куммулироваться.

Принципы лечения гликозидами:

- начинать лечение как можно раньше;

- особенно показаны при гемодинамической форме сердечной не-

достаточности;

- сначала дается насыщающая доза, затем - поддерживающая;

- существуют различные варианты насыщения ( дигитализации ):

а). быстрая дигитализация - насыщающая доза дается в

теченении одних суток;

б). умеренно быстрая - насыщающая доза дается в течении

3-х суток;

в). медленная - насыщение ведут медленно.

Профилактика передозировок:

а). тщательный контроль за пульсом, особенно, в первые 5

дней лечения, желателен также ЭКГ-контроль.

б). обеспечение энергетическими ресурсами, нормального кали-

евого баланса.

Необходим рациональный подход к выбору препарата:

Строфантин 0.05% } быстро действующие препараты, мало кумму-

Коргликон 0.06% } лируют, вводятся только в/в

Дигоксин 0.00025 всасываемость 60%

Дигитоксин 0.0001 всасываемость 100%

Целанид 0.00025 всасываемость 40%

Выбор препарата в зависимости от состояния больного и свойс-

тв самого препарата.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

а). Возникновение сердечной недостаточности на фоне бради-

кардии. Препарат Телузил оказывает действие не через n.Vagus, а

влияет непосредственно на сердце, поэтому его можно использовать

в данном случае.

б). Желудочковые формы аритмий: пароксизмальная желудочко-

вая тахикардия и др., т.к. возможно развитие желудочковой асис-

толии.

в). Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДОВ:

1. Желудочковые аритмии:

- экстрасистолия;

- фибрилляция желудочков;

- пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. Блокады, особенно атриовентрикулярные.

3. Расстройства со стороны ЖКТ:

- тошнота, рвота, понос;

- плохой аппетит.

4. Со стороны ЦНС:

- головная боль, головокружения;

- слабость;

Препараты калия:

---------------

- хлористый калий 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день,

- Панангин 1 драже 3 раза в день,

- Аспаркам 1 драже 3 раза в день.

Витамины:

--------

- Кокарбоксилаза 100мг в/м 1 раз в день,

- В6 1% 1.0 в/м

- никотиновая кислота 0.05

Анаболические средства:

----------------------

- Калия оротат 0.5 3 раза в день за 1 час до еды,

- Нероболил 1-2 мл в/м 1 раз в неделю

- Ретаболил 5% 1.0 в/м 1 раз в неделю.

Калий сберегающие диуретики:

---------------------------

- Верошпирон 100 мг в сутки.

Б. Диуретики:

----------

- Лазикс 1% 2.0 в/м

- Гипотиазид 50 мг

- Урегит 0.05

В. Препараты, направленные на улучшение работы сердца:

-----------------------------------------------------

а). уменьшающие венозный возврат к правому сердцу:

- Нитроглицерин 0.0005

- Нитросорбид 0.01

- Сустак 2.6 мг

Они расширяют венулы, увеличивая их емкость.

б). уменьшающие периферическое сопротивление:

- Апрессин 0.01 2 раза в день

- Нитропруссид натрия

Они расширяют артериолы. При хронической сердечной недоста-

точности применять осторожно, при острой вводят в/в.

Г. Оксигенотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ:

-----------------------

Срочная госпитализация. Больному придают полусидячее положе-

ние - уменьшается венозный возврат к сердцу. С этой же целью

накладываются венозные жгуты на нижние конечности.

- если нет кардиогенного шока - кровопускание до 500 мл;

- салуретики:

- Лазикс 1% 2-6 мл в/в

- Фуросемид 0.04

- Морфин 1% 1.0 - угнетает дыхательный центр и уменьшает ве-

нозный возврат к сердцу,

- Пентамин 5% до 1.0 - резко снижают тонус венул и тем самым

Бензогексоний снижают венозный возврат, потенциируют дейс-

твие Морфина. При низком АД не применяются.

- Эуфиллин 2.4% 10.0 снимает бронхоспазм,

- Атропина сульфат 0.1% 1.0 при брадикардии,

- Строфантин 0.05% 0.25-0.5 в/в,

- Нейролептанальгезия: фентанил + Таламонал

- Димедрол 1% 1.0

- Пипальфен по 1 драже 2-3 раза в день.

- пеногаситель:

- вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом,

- Антифомсилан,

- ИВЛ в тяжелых случаях,

- электроимпульсная терапия при трепетании желудочков.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

===========================

Под хроническим легочным сердцем понимается гипертрофия

правого желудочка на фоне заболевания, поражающего функцию или

структуру легких или и то и другое одновременно, за исключением

тех случаев, когда эти легочные изменения являются результатом

поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца.

Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиаль-

ной астмой, легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом,

силикозом, с состояниями нарушающим подвижность грудной клетки

(кифосколиоз, окостенение реберных сочленений, ожирение).

Заболевание первично поражает легочные сосуды - тромбоз и

эмболии легочной артерии, эндартерииты.

Смертность от хронического легочного сердца вышла на 4

место. На ранних стадиях клинически плохо диагносцируется. В

70-80% случаев причиной является хронический бронхит, особенно

деструктивны.

Патогенез:

---------

Легочная гипертензия обуславливает гипертрофию правого же-

лудочка, которая раньше или позже переходит в правожелудочковую

декомпенсацию. Но у части больных нет значительного повышения

давления в легочной артерии. В норме показатели давления в ле-

гочной артериии - до 30 мм.рт.ст. систолическое, до 12-15

мм.рт.ст. - диастолическое. У больных хроническим легочным серд-

цем - от 45 до 50 мм.рт.ст. Попытки установить ранний диагноз по

легочной гипертензии не удались. Косвенные данные о величине

давления можно получить при определении скоростной функции серд-

ца - допплеровская эхокардиография - это единственное , что мож-

но рекомендовать.

Гипертрофию правого желудочка можно определять с помощью

УЗИ. Спазм капилляров малого круга вследствие артериальной ги-

поксии и гипоксемии (рефлекторно), запустевание сосудов, повыше-

ние минутного объема вследствие гипоксемии, повышение вязкости

крови, часто к этому присоединяется еще и рефлекторный эритроци-

тоз. Бронхопульмональные анастомозы. Первично усиливается при

физических нагрузках и обострениях - кризы гипертензии малого

круга.

Диагностика:

-----------

Обычно диагносцируется уже декомпенсированное легочное

сердце. Определяется дилатация правых отделов сердца (смещение

верхушечного толчка без смещения в VI межреберье, акцент II тона

на легочной артерии, сердечный толчок, эпигастральная пульсация,

шум Грэхема-Стилла, усиление I тона в области трехстворчатого

клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более 50

мм.рт.ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике.

Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца.

Больные жалуются на одышку экспираторного характера, далее

становится и инспираторного. Появляется стабильность одышки,

возрастает утомляемость, цианоз, изменение колебания шейных вен,

тяжесть или чувство давления в правом подреберье, положительная

проба Плеша (набухание шейных вен при надавливании - гепатоюгу-

Характеристики

Список файлов реферата