Диссертация (1174374), страница 12
Текст из файла (страница 12)
У 1 (0,2 %)пациента на 2 сутки после операции на УЗИ выявлено отграниченноежидкостное скопление по правому латеральному каналу. При пункции подУЗ - наведением выявлена гематома, эвакуировано около 230 млгемолизированной крови со сгустками, полость дренирована трубчатымсиликоновымнаблюдениядренажом.сконтролемВпоследующемгемоглобинаизавремяотделяемогодинамическогоподренажупродолжающегося кровотечения не выявлено. Признаков инфицирования- 84 -гематомы также не обнаружено. Пациент был выписан в удовлетворительномсостоянии после снятия швов. Летальность составила 0 %.Группы А, В и С были сопоставимы с точки зрения формыаппендицита и групп наблюдения (табл.25).
Уменьшение продолжительностиоперации с 74,6±23,5 мин в группе А до 61,95±21,3 мин в группе С неявляется достоверным (р=0,11). Однако следует отметить, что с накоплениемопыта и уменьшением количества конверсий увеличивается количествасложных ЛАЭ. Как видно в таблице № 4 разброс по гистологическим иклиническим формам аппендицита не велик, а в группе С практическинезначим. Достоверность различий статистически не значима (p=0,91).
Мысчитаем,чтоимеющеесянебольшоеотличиевклиническихигистологических заключениях зависит от опыта хирурга. При ЛАЭ степеньвоспалительного процесса в основном оценивается визуально черезлапароскоп, камеру и монитор. Все эти промежуточные средства значительнозатрудняют объективизацию критериев определения формы аппендицита.Тем ни менее, все выявленные нами небольшие несоответствия вклинических и гистологических диагнозах по литературным даннымсравнимы с погрешностью при традиционной аппендэктомии (12).
В группахА и С отмечается достоверное снижение осложнений с 8,75% до 2,5 % (р˂0,05), и конверсий с 10% до 3,7% (р˂ 0,05). При этом значимое различиявыявляется и в группах В и С. Количество осложнений и конверсий в группеС по сравнению с общебольничными результатами статистически незначимо(р˃ 0,05).Сприобретениемопытаначинающиехирургииболееблизкознакомятся с лапароскопическим оборудованием и инструментами, болеекомфортно воспринимают объем брюшной полости и инструментов в 2-хмерном изображении монитора, появляется уверенность. Как следствие, привыявлении запущенных гангренозно - перфоративных аппендицитов сперитонитом, что является наиболее частой причиной конверсий, неопасаются технических сложностей и не отказываются от ЛАЭ.
Несмотря на- 85 -увеличения количества сложных ЛАЭ, значительно снижается количествоосложнений.Заключение. Ординаторы и начинающие лапароскопические хирургимогут выполнять ЛАЭ с результатами, сопоставимыми с хирургами,вышедшими на плато обучения, после 40 выполненных операций, при этомотмечается снижение частоты осложнений и конверсий. Время операции инесоответствиеклиническихигистологическихдиагнозовостаетсяпрактически неизменным. В начале обучения, при опыте менее 40 операций,необходим контроль более квалифицированного специалиста.- 86 -ЗАКЛЮЧЕНИЕПоследние годы отмечены активной разработкой и внедрением новыхтехнологий в хирургии, применение которых характеризуется минимизациейхирургической травмы для пациента.
Одним из таких технологий являетсявидеолапароскопия. Лапароскопическая аппендэктомия становится одним из«золотых стандартов» в хирургии. По заключению XIX съезда Европейскойассоциации эндоскопических хирургов от 2011 года, ЛАЭ должна являтьсяоперацией выбора при остром аппендиците. В настоящее время предложеномножество вариантов выполнения ЛАЭ, различающихся на всех этапахоперации. В целом, всю ЛАЭ можно разделить на 3 относительно значимыхэтапа: доступ, мобилизация ЧО и обработка культи.Из наиболее популярных в настоящее время способов доступа можновыделить: традиционный лапароскопический доступ с использованием 5 и 10мм. троакаров и инструментария, минилапароскопический доступ сиспользованием 2,5 мм троакаров и инструментов, и однопрокольныйтрансумбиликальный доступ с использованием одного универсального порта,установленного через пупочное кольцо, и специальных лапароскопическихинструментов, изгибаемых под разным углом или заранее заданнойкривизной рабочей части.ВариантымобилизацииэлектрохирургическимЧОоборудованиемразличаютсяиприменяемыминструментарием.Широкоераспространение получили монополярная коагуляция с использованиемклассических лапароскопических инструментов, биполнярная коагуляция сиспользованием аппарата Lisa Sure, что дает возможность одномоментногопересечения тканей и ультразвуковой диссекция тканей.Среди способов обработки культи ЧО наиболее популярными являютсялигатурный метод, погружной и с использованием линейного сшивающегоаппарата.- 87 -ПоказаниемдляЛАЭявляетсяклиническаякартинаострогоаппендицита.
ЛАЭ абсолютно противопоказано больным с выраженнойсопутствующей патологией, которая является противопоказанием длялюбоголапароскопическоговмешательства,дажедиагностическойлапароскопии (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозговогокровообращения,некоррегируемаякоагулопатия,сердечно-легочнаяпатология в стадии декомпенсации и др.). Разлитой перитонит с выраженнымпарезом, расширением петель тонкой кишки, требующей декомпрессии,наложение плотно фиксированных пленок фибрина большой площади наповерхностимежкишечныхоргановбрюшнойабсцессов,полости,плотныйналичиемножественныхаппендикулярныйинфильтратвыявляемый на этапе диагностической лапароскопии также являютсяпротивопоказанием к ЛАЭ. Периаппендикулярный абсцесс, спаечныйпроцесс в брюшной полости, атипичное расположение отростка, тифлит,наличие перфорации у основания ЧО, диффузный перитонит являютсяотносительными противопоказаниями, и ЛАЭ в таких случаях может бытьвыполнена в различных свих вариантах.В основу работы были положены результаты лечения 210 больных,которым выполнены различные варианты ЛАЭ.
Все пациенты былиразделены на четырегруппы – контрольную (традиционная ЛАЭ), 30пациентов, и три основные группы с двумя подгруппами в каждой из них. Вкаждой подгруппе были включены по 30 пациентов. Подгруппа IIа –аппендэктомия через однопрокольный трансумбиликальный доступ, IIб –МиниЛАЭ, IIIа – мобилизация брыжеечки биполярным коагулятором LigaSure, IIIб – мобилизация брыжеечкиультразвуковым скальпелем, IVа –обработка культи отростка линейным сшивающим аппаратом, и подгруппаIVб - лапароскопическая перитонизация, путѐм погружения культи отросткав кисетный шов. Распределение больных, включенных в исследование, былосопоставимо по полу и возрасту. Нами использованы физикальные,- 88 -ультразвуковые, рентгенологические, лабораторные и микробиологическиеметоды исследования пациентов.Для выполнения ЛАЭ нами использовались видеолапароскопическиеаппаратные передвижные стойки фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» и«Rudolf» (Германия), включающие систему регистрации видеоизображенияили DVD – рекордер, ксеноновый источник света, инсуфлятор, системуподачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярнойи биполярной электрокоагуляции, ультразвуковой генератор и классическиенабор лапароскопического инструментария.
При ОТЛАЭ были использованыSILS-порт (Covidien) и X-cone-порт (Karl Storz) с изогнутыми инструменты,рекомендованные производителями портов, а так же прямые традиционныеинструменты в различных комбинациях. При миниЛАЭ нами использованнабор инструментов MiniSite* фирмы Auto Suture*, включающий в себятроакарные канюли, лапароскоп, набор ножниц, зажимов, диаметр которыхравен 2 мм.В основных и контрольной группах сравнивались следующиекачественные показатели: время выполнения всех этапов операции, общеевремяоперации,частотаихарактеринтраоперационных,раннихпослеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома повизуально-аналоговой шкале, длительность госпитализации.Выявлено, что при ОТЛАЭ увеличивается время операции за счетвремени, затраченной на доступ, мобилизации ЧО и ушивания раны.
Частотараневых осложнений, сером и эвентраций также увеличивается и составляет9,3%и2,3%соответственно.Приэтомуменьшаетсяколичествапослеоперационных интраабдоминальных осложнений которые отсутствуюти средняя продолжительность пребывания в стационаре до 4,6 койко-день.При использовании минилапароскопической техники отмечаетсястатистически не значимое уменьшение продолжительности операции этапа- 89 -собственно доступа и завершения операции, при которой раны не требуютушивания, послеоперационного койко-дня до 4,2±1,2, и болевого синдрома.Отмечается не значимое увеличение этапа собственно аппендэктомии.Послеоперационных раневых и интраабдоминальных осложнений не былоотмечено. Однако, стоит отметить, что использование данного метода резкоограничено за счет чрезмерной гибкости 2 мм.
инструментов при атипичныхлокализациях ЧО и осложненном остром аппендиците.Мобилизация ЧО с помощью биполярного коагулятора Liga Sureдостоверно уменьшает количество интра- и послеоперационных осложнений,время операции и послеоперационный койко-день. Однако, широкие икороткие бранши инструмента в 22 (73,3%) случаях в группеиспользованиембиполярногокоагуляторанепозволилисвыполнитьточечную, прецизионную мобилизацию в области основания ЧО и куполаслепой кишки, что потребовала замены инструмента удлинила времяоперации в среднем до 8 ± 2,1мин.Применениеультразвуковогоскальпеляпозволилодостоверноуменьшать время этапа мобилизации ЧО до 10,4±5,9, и соответственно общеевремя операции, сроки госпитализации до 5,4 койко-день, количество интраи послеоперациолнных осложнений по 3,3%соответственно и во всехслучаях позволило завершить мобилизацию ЧО без замены инструментария.Погружной способ обработки культи достоверно удлиняет времяоперации в среднем на 13 ± 5,6 мин., и требует наличия опытаинтракорпорального ручного шва.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
