Диссертация (1174374), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Вовсех случаях при неадекватном погружении культи в кисетный шовнакладывали Z – образный шов. Лишь в одном случае (3,33%), припрорезании шва более чем на 1/2 полуокружности кисета культя впоследующемобработаналинейнымсшивающимаппаратом.Приаппаратном способе обработки в группе IVа осложнений не отмечено.Сравнительные данные представлены в таблице 20.- 76 -Таблица 20Сравнительная оценка особенностей течения послеоперационногопериодаОсложненияГруппа IПетля Редера(n=30)Группа IVаСшивающийаппарат (n=30)Несостоятельность1 (3,3%)0культиНекроз культи ЧО, 1 (3,3%)0купола слепой кишкиП/о инфильтрат в 6 (20,0%)0зоне операцииПримечание: * p<0,05 при сравнении с I группойГруппа IVбКисетный шов(n=30)002 (6,6%)*В 1(3,33%) случае на 2 стуки отмечена несостоятельность культи ЧОобработанным лигатурным способом в виде поступления кишечногосодержимого по дренажу из малого таза.
Потребовалась срединнаялапаротомия с погружением культи в кисетный и Z образные швы с санациейкалового перитонита и декомпрессивным ушиванием раны. В 1 (3,33%)случае выполнена лапаротомия, резекция илеоцекального угла по поводунекроза обширного участка купола слепой кишки с последующейлапаростомией. Подобных осложнений в группах IVа и IVб не встречалось.В 6 (20%) случаях в группе I в раннем п/о периоде выявлен инфильтрат вправой подвздошной области, в зоне операции, который диагностирован впомощью УЗИ и КТ.
На фоне курса консервативной терапии инфильтратырегрессировали. У 2(6,67%) пациентов п/о инфильтраты абсцедировали, чтопотребовало в одном случае дренирования под УЗ-наведением, другомслучае вскрытые и дренирование из местного забрюшинного доступа. Вгруппе IVб п/о инфильтратов отмечено значительно меньше, лишь в 2(6,67%) случаях, которые регрессировали на фоне антибактериальнойтерапии и дополнительный манипуляций не потребовали.
В группе IVа п/оосложнений не встречалось.- 77 -Средний койко-день составил в группе IVа - 4,4, в группе IVб - 5,9.Таким образом, перитонизациикульти ЧО интракорпоральнымкисетным швом достоверно удлиняется время операции в среднем на 13 ± 5,6мин., и требует наличия опыта интракорпорального ручного шва. Однако,позволяет обработать культю при выраженных инфильтративных измененияхили наличия перфорации у основания ЧО, а также может успешноприменяться при интраоперационных осложнениях лигатурного способаобработкикульти.Использованиесшивающегоаппаратадостоверноуменьшает время операции, при этом отсутствуют послеоперационныеосложнения, однако, требует современной оснащенности операционной идоступа к дорогостоящим расходным материалам в любое время суток.- 78 -ГЛАВА V. КРИВАЯ ОБУЧЕНИЯ ПО ЛАПАРОСОКПИЧЕСКОЙАППЕНДЭКТОМИИ.Кривая обучения оценивалась с помощью четырех объективныхпараметров: продолжительность операции, частота осложнений, частотаконверсий и количество несовпадений клинических и гистологическихдиагнозов.Результаты статистической обработки средней продолжительностилапароскопической аппендэктомии у 8 хирургов приведены в таблице №21.Сравнивалось среднее время операции в каждой группе.Таблица № 21.
Средняя продолжительность аппендэктомии (мин.)Хирург/IVVVIVIIVIIIА (20 б-х)102,5 64,09 45,62 90407411367,5 74,6±23,5В (20 б-х)515053,04 71,03 57,5 59,3±19,8С (20 б-х)59,44 69,35 47,28 61,39 59,05 61,94 72,96 42,3 61,95±21,388,85 47,655Группа АГруппа СИтого57,567,542,3VI59,05IV40III71,0372,96V61,397453,0461,949055II45,6247,647,28IГруппа B69,3564,095159,4488,85102,5МинутыХирургиIII113II50IгруппаVIIVIIIДлительность операции также варьировала в зависимости от формыаппендицитаисложностиаппендэктомии.Впонятиесложныеаппендэктомии мы включили следующие изменения, выявленные на до- илиинтраоперационном этапе:- 79 -гангренозные и перфоративные аппендициты, сопровождающиесядиффузным перитонитом, требующим тщательной санации брюшнойполости,спаечный процесс в брюшной полости, требующий адгезиолизиса,грубые, деформирующие рубцовые изменения на передней брюшнойстенке, при которых выполняется открытая лапароскопия,атипичное расположение червеобразного отростка, которое требуетдополнительных манипуляций для выведения его из забрюшинного,ретроцекального пространства,случаи, требующие погружения культи червеобразного отростка винтракорпоральный кисетный шов.Среднее время операции во всех группах составило 64,9±20 мин, чтозначительно превышает время операции при технически несложныхаппендэктомиях, которое составило 56,2±16 мин (р ˂ 0,05).
В таблице 20 изслучайных ежегодных 20 операций исключены все сложные аппендэктомии,максимальное количество которых у одного из выбранных хирурговсоставило 5 случаев. С целью сопоставления групп у остальных хирургов вслучайном порядке исключены в том числе и несложные случаи до 15операций в течении года у каждого хирурга.Таблица № 22. Средняя продолжительность (мин)технически несложной аппендэктомии.Хирург/группаIIIIIIIVVVIVIIVIIIИтогоА (15 б-х)99,4 66,44 44,2690,8945,34 7071,03 56,567,98±16,2В (15 б-х)5051,3447,67 50,561,34 41,352,01±11,2С (15 б-х)69,9 555540,34 44,55 59,563,34 50,642,82- 80 -52,67 52,47±12Группа СIIIIIIГистологическоеIVVподтверждениеVIострого56,541,352,6771,0361,3459,550,544,5545,3447,6740,3451,34555544,2650,642,827066,4463,3469,950МинутыХирургиГруппа В90,8999,4Группа АVIIVIIIаппендицитабылоустановлено лишь в 446 (93%) случаях. В 34 случаях при гистологическомисследовании признаков острого воспаления не обнаружено.
Выявленыпризнаки хронического воспаления и в единичных случаях признакиобострения хронического воспаления в слизистом слое, что клиническирасценивалось, как катаральное воспаления. Общее распределение погистологическим формам аппендицита выглядело следующим образом: у 301(67,5 %) больных был острый флегмонозный, у 123 (27,5 %) – острыйгангренозный и у 22 (5,0 %) – гангренозно-перфоративный аппендицит.Катаральный аппендицит гистологически не выявлялся. Для оценки кривойобучения, истепенигипердиагностикитакже проводилисравнениегистологических заключений и клинических диагнозов по группам.Таблица № 23. Распределение гистологических заключений иклинических диагнозов по группам (%).ФлегмонозныйГангренозныйПерфоративныйклин.гист.клин.гист.клин.гист.Группа А68,7561,2521,2530,38,755,25Группа В61,8766,6728,1324,758,757,5Группа С76,8773,52022,52,52,5Всего69,267,523,1327,56,675,0- 81 -Переход на открытую операцию из местного доступа или черезнижнесрединную лапаротомию (конверсия) была в общей сложности у 35пациентов (7,3 %) таблица №24.Таблица № 24.
Количество конверсий по группам.Группа АКоличествоконверсийгруппам16 (10 %)Количествопо конверсийстационару20 (6,5 %)Общее количествопо ЛАЭ по стационаруГруппа В13 (8,1 % )18 (6 %)298 (2010г.)Группа С6 (3,7 %)8 (3 %)264 (2011г.)Всего35 (7,3 %)5,2%868306 (2009г.)543210Количество конверсий по группамКоличество конверсий по стационаруГруппа АГруппа ВГруппа СПричинами конверсий были: выраженный спаечный процесс безвозможности безопасного рассечения спаек (5 б-х), перфорация отростка уего основания при отсутствии навыков наложения интракорпоральногокисетного шва (7 б-х), ретроцекальное и ретроперитонеальное расположениеотростка (3 б-х), прорезание петли Редера на фоне выраженного тифлита (5б-х), гангренозно-перфоративный аппендицит с периаппендикулярнымабсцессом или диффузное кровотечениепри выраженной инфильтрацииокружающих тканей (9 б-х), повреждения кишки (1 б-ой), а такжекровотечение, которое не удалось остановить лапароскопически (5 б-х).Следуетотметить,чтопереходнаоткрытуюоперациюпоследиагностической лапароскопии в следствие запущенности воспалительного- 82 -процесса, отсутствия навыков, или неисправности инструментария мы несчитаем конверсией.
В исследования вошли случаи, при которых переход наоткрытую операцию осуществлялся после выполнения определенных этаповоперации лапароскопическим способом. Те случаи, когда при выявленииинтраоперационных осложнений операцию продолжал более опытныйхирург и при невозможности лапароскопическим способом устранения этихосложнений принимал решение о конверсии, мы исключили из исследования.В исследование вошли только те операции, при которых начинающий хирургпринимал решение о конверсии самостоятельно.Общее количество осложнений наблюдалось у 36 пациентов (7,5 %). У17 больных в раннем послеоперационном периоде выявлен инфильтрат вправой подвздошной области, который верифицирован с помощью УЗИ иКТ.
Хотя мы не сравнивали у этих больных зависимость результатов отметодов ЛАЭ, однако следует отметить, что у 16 (94 %) из них брыжеечкаобрабатывалась монополярным коагулятором с оставлением значительной еѐинфильтрированной части, и у1 (6 %) ультразвуковым скальпелем. На фонеконсервативного лечения инфильтраты регрессировали, кроме 2 пациентов(0,4%), у которых инфильтраты абсцедировали, что потребовало в одномслучае дренирования под УЗ - наведением, а в другом - вскрытые идренирование из местного забрюшинного доступа.Таблица № 25. Распределение осложнений по группам.КоличествоКоличествоосложненийпо осложненийОбщее количествопо ЛАЭгруппамстационарустационаруГруппа А14 (8,75% )18 (5,9%)306 (2009г.)Группа В18 (11,25% )21 (7%)298 (2010г.)Группа С4 (2,5%)13 (11,4%)264 (2011г.)Всего36 (7,5%)52 (6%)868- 83 -по1210864Количество осложнений в группахКоличество осложнений по стационару20Группа АГруппа ВГруппа СВ 2 (0,4%) случаях на 2-3 стуки отмечена несостоятельность культичервеобразного отростка, обработанноголигатурным способом.
В одномслучае потребовалась срединная лапаротомия с погружением культи вкисетный и Z - образный швы. При этом произведена санация брюшнойполости в связи с каловым перитонитом и декомпрессивное ушивание раны.В другом случае выполнена лапаротомия, резекция илеоцекального угла поповоду некроза обширного участка купола слепой кишки с последующейлапаростомией. У 5 (1 %) пациентов отмечено нагноение послеоперационныхтроакарных ран, что потребовало снятия швов с последующем открытымведением ран на заживление вторичное натяжением.Послеоперационная кишечная непроходимость носила паралитическийхарактер и была отмечена в течение не более 3 дней у 10 (2,1 %) пациентов.Явлениякишечнойнепроходимостикупировалиськонсервативнымимероприятиями. В одном случае стойкий парез ЖКТ сопровождался текущимперитонитом,подтвержденнымКТ,чтопотребоваловыполнениерелапароскопии с санацией и дренированием брюшной полости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
