Диссертация (1174309), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В ходеисследования было установлено, что новые биомаркеры – NGAL и KIM-1 доказалисвою полезность в отношении диагностики цисплатин – нефропатии. Былоотмечено 2 - 4-х кратное повышение уровня KIM-1 в моче на 3 и 10 день от началатерапии, а также достоверное повышение NGAL в моче уже через 12 часов отначала лечения [56,68,114,142,145,148].РабочаягруппаADQIиэксперты,подготовившиеНациональныерекомендации по профилактике, диагностике и лечению ОПП (2016), включилаNGAL, KIM-1 (а также L-FABP и IL-18) в перечень биомаркеров, рекомендованныхдля ранней диагностики и оценки рисков у больных ОПП [11, 66].Липокалин-2 (NGAL – neutrophil gelatinase – associated lipocalin нейтрофильный желатиназа - ассоциированный липокалин) – белок с небольшоймолекулярной массой 25 кДа, состоящий из 178 аминокислот и принадлежащий ксемейству липокалинов.
Его экспрессия повышается при остром повреждениипочек [44].NGALпоказалсебяособенноперспективныммаркеромОППуноворожденных и в детском возрасте, а также у взрослых с исходно нормальнойфункцией почек [45]. NGAL играет биологическую роль в транспорте железа иоказывает бактериостатическое действие на грамотрицательные бактерии, которыенуждаются в железе для роста и выживания [70]. Обычно уровень его экспрессиинизкий, но сильно повышается при наличии повреждения эпителия и воспалении[144]. Биологическая значимость NGAL заключается в связывании ионов железа иподавлении размножения микроорганизмов в очаге повреждения, а также32угнетении процессов апоптоза и стимуляции пролиферативного и репаративногоответа клеток.Данный маркер образуется во всех клетках организма, а его синтез возрастаетпри попадании клеток в «стрессовые» условия.
Из плазмы крови NGAL свободнофильтруется в клубочках почек, а далее в значительной степени реабсорбируетсяклетками проксимальных канальцев путем эндоцитоза и расщепляется. В связи сэтим, экскреция с мочой плазменного NGAL может иметь место только приповреждении проксимальных канальцев почки, ведущем к снижению реабсорбциилипокалина и, что важнее, увеличению синтеза NGAL в клетках самих канальцев.Ген NGAL в клетках почек – один из наиболее активируемых вскоре после остройтравмы, ишемического или токсического повреждения органа. Уровень NGAL вмоче и сыворотке крови коррелирует с уровнем креатинина крови и даннымигистологического анализа изменений почечных структур у пациентов с ОПП[64,65,78].У некоторых пациентов при нормальном плазменном уровне креатининарост концентрации NGAL способен указывать на субклиническое ОПП и бытьиндикатором высокого риска неблагоприятного исхода.
Примерно у 20% больныхс ранним повышением концентрации NGAL вообще не отмечается рост уровнякреатинина [109]. Важно отметить, что в этой подгруппе «NGAL-позитивныхкреатинин-негативных» пациентов существенно увеличен риск неблагоприятныхклинических исходов, включая смертность от всех причин, продолжительностьпребывания в отделении интенсивной терапии и длительность госпитализации вцелом.
Кроме того, при ОПП обнаружена экспрессия мРНК NGAL в дистальныхотделах нефрона – в восходящем отделе петли Генле и собирательных трубочках,а также в отдаленных органах. Так, концентрация NGAL в моче у пациентов спреренальной ОПН оказывается существенно выше, чем у пациентов без ОПН,несмотря на отсутствие гистологических признаков структурных поврежденийканальцев. Тяжелая форма ОПН ассоциирована с диффузным повреждениемпочечных канальцев (некроз) и маркеры повреждения дистальных почечных33канальцев (NGAL и глутатион-S-трансфераза) могут быть информативными дляобнаружения и этого вида патологии [44,110,140,149].Диагностическое применение липокалина–2 находит свою значимость и придиагностике инфекционных заболеваний органов мочевой системы. Так, приисследовании детей с инфекционными заболеваниями мочевыводящих путейспециалистами детского отделения медицинского центра Цинциннати, Огайо,США, было выявлено, что концентрации липокалина–2 в моче повышаются приинфекции мочевых путей (ИМП) [122].Установлено, что при ИМП стандартизация NGAL по креатинину – лучшийметод диагностики.
Креатинин в мочу попадает из клубочка путем фильтрации,тогда как липокалин–2 секретируется в собирательных трубочках и на него невлияет величина СКФ.По аналогии с ОПП было показано, что при инфекционных заболеванияхмочевыводящих путей уровень NGAL в моче повышен независимо от того, был лион нормализован по креатинину или нет.
Ненормализованный NGAL былчувствительнее нормализованного, однако, нормализованный – специфичнее. Нонужно отметить, что NGAL экспрессируется также эпителием ЖКТ и это можетвлиять на уровень NGAL в моче [87]. Уровень NGAL в моче повышается при остроразвившейся обструкции [146], однако, данная ситуация, вероятнее всего, означаетналичие ОПП [134].
Искажающим фактором диагностики ОПП может бытьналичие хронической болезни почек. Особенно выраженное повышение NGALимеет место при быстро прогрессирующей ХБП, однако, при медленномпрогрессировании повышения обычно не наблюдается [111].Молекула повреждения почек-1 (KIM-1 – Kidney Injury Molecule-1) мочи смолекулярной массой 90 кДа является формой внешнего иммуноглобулиновогодоменатрансмембранногогликопротеина1типа,локализованногопреимущественно в люменальных мембранах клеток проксимального канальца.Предполагается,чтоKIM-1выполняетфункциюфосфатидилсериновогорецептора, распознающего клетки, подвергшиеся некрозу или апоптозу и34направляющего их в лизосомы, поддерживая, тем самым, фагоцитарный фентотипклеток канальцевого эпителия. Молекулы KIM-1 не обнаруживаются в нормальныхтканях почки, но экспрессируются на очень высоком уровне в клеткахпроксимальных канальцев после их ишемического или токсического повреждения;при этом, увеличение сывороточной концентрации KIM-1 опережает рост уровнямочевины и креатинина [96].В клетках проксимальных канальцев молекула повреждения почек являетсярецептором, участвующим в окислении липопротеидов и включающимся впроцессыобезвреживаниявеществ,обладающихтоксическимиииммуномодулирующими свойствами [46].Физиологическая роль этого маркера – участие в процессах регенерацииповрежденных эпителиальных клеток [101,139].Острое повреждение почек любого генеза (ишемического, токсического идр.) вызывает в клетках проксимальных канальцев быструю экспрессию гена KIM1, избыточное накопление белка с последующим отщеплением его внешнегодомена, который секретируется в каналец и специфически отражает тяжестьтубулоинтерстициального поражения ткани почек [5].Концентрация KIM-1 в моче начинает возрастать спустя 6 часов после ОППи быстро нарастает в течение суток [97,154].До последнего времени золотым стандартом оценки СКФ являлся расчетклиренса креатинина.
Однако, клиренс при снижении СКФ завышается, посколькукреатинин начинает активнее секретироваться в канальцах. В педиатрии насовременном этапе наиболее распространенным является метод определения СКФпо формуле Шварца с учетом уровня креатинина в сыворотке, роста больного икоэффициента, зависящего от пола и возраста [4,135]. Но данная методика имеетряд недостатков, так как она информативна только при манифестной почечнойнедостаточности, в то время как на ранних стадиях развития почечнойнедостаточности СКФ, рассчитанная по креатинину, в большинстве случаевостается в пределах нормы [2,48].35В связи с этим интерес представляет определение СКФ по Цистатину С.Цистатин C – белок массой 13 кДа, входящий в семейство ингибиторовцистеиновых протеиназ. Он синтезируется многими клетками организма,постоянно поступает в кровоток, свободно фильтруется в клубочках почек,полностью метаболизируется в проксимальных канальцах и не секретируется в них[58].В отличие от метода Шварца, методика определения СКФ по Цистатину Сдает возможность более ранней диагностики ренального повреждения [2,59].Многочисленные исследования подтвердили высокую диагностическуюценность использования цистатина C в качестве маркера почечной экскреторнойфункции у взрослых пациентов.
Преимущество исследования цистатина C, какболее раннего по сравнению с креатинином маркера повреждения почек (даженезначительного), обусловлено малой зависимостью его плазменного уровня отмышечной массы, пола и возраста (кроме детей до 1 года), а также практическимотсутствием канальцевой реабсорбции и секреции [58]. Скорость выведенияЦистатина С определяется, в первую очередь, скоростью клубочковой фильтрации.Таким образом, чем сильнее она снижена, тем хуже почечная фильтрация и темвыше уровень данного маркера в сыворотке крови [18].Клиническая чувствительность определения цистатина C в отношенииповреждения почек составляет 86%, специфичность – 82%.
Концентрацияцистатина С в плазме крови наряду с креатинином служит основой для расчетногоопределения СКФ, в частности, по считающейся наиболее точной и современнойформуле CKD-EPI 2009 [25,60,152].Врачами детского медицинского центра в Канагава (Tomotaki S., ToyoshimaK., Shimokaze T., Shibasaki J., Йокагама, Япония) проводилось исследование детей,погибшихвскорехарактеризующимсяпослерождениятяжелойвсвязиврожденнойсCAKUT–синдромом,анатомическойаномалиейодновременно почек и мочевого тракта.
Исследовался уровень Цистатина С впуповинной крови погибших вскоре после рождения и выживших детей.Установлено, что уровень цистатина С в пуповинной крови был достоверно выше36у погибших детей с CAKUT по сравнению с выжившими. Результат позволяетпредположить, что уровень цистатина С в пуповинной крови является хорошиммаркером тяжести повреждения почек при рождении [42].До настоящего времени изучение цистатина С, как маркера почечнойфункции, основывалось на его определении в сыворотке крови. Нам встретилосьнесколько работ [26,57], в которых описывается повышение уровня цистатина С вмоче при ОПП, все они касались новорожденных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
