Диссертация (1174309), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Лужникова и др. (2013) частота развития нефропатии приотравлениях достигает 30%, а ввиду того, что многие токсичные веществаобладают прямым нефротоксическим действием, даже небольшая концентрациядля ребенка может стать достаточной для развития токсической нефропатии.Отравление, т.е. прием лекарственных средств в заведомо высоких дозах,также может сопровождаться развитием острого повреждения почек (ОПП).Патогенез поражения почек токсичными веществами, в том числе, илекарственными, довольно сложен.
В основе его лежат прямое нефротоксическоедействие, нарушение почечного кровообращения, гипоксия почечной ткани,иммунологические нарушения [22].Токсическая нефропатия – заболевание невоспалительного характера,являющееся следствием острой экзогенной интоксикации, характеризующеесяповреждением всей системы нефрона и нарушением функций фильтрации,секреции и реабсорбции.
Токсическое поражение почек может проявляться в видекак острого, так и хронического интерстициального нефрита, гломерулонекроза,15канальцевого некроза, а также в виде острого повреждения почек (ОПП), в томчисле, в крайней степени – острой почечной недостаточности [13,20].Токсическую нефропатию можно диагностировать, выявив снижениепочасового диуреза, стойкие изменения относительной плотности мочи,нарастание креатинина и мочевины в крови, а также изменение осадка мочи.Протеинурия в острой фазе редко бывает выраженной [20].
Частота развитиятоксической нефропатии зависит от вида токсичного агента, вызвавшегоотравление, степени тяжести отравления, возраста ребенка, времени оказанияспециализированной помощи [13]. Токсические поражения почек можноусловно поделить на два основных типа: специфические (непосредственноепоражениепочекнефротропнымихимическимивеществами)инеспецифические (возникающие вследствие общей патологической ответнойреакции почек на химическую травму) [9].Токсическаянефропатиялегкойстепениможетпроявлятьсяабактериальной лейкоцитурией (до 40 в п/зр), эритроцитурией (от единичной до12-15 в п/зр), незначительной протеинурией (до 0,25 г/л), а также увеличениемактивностиферментовмочи(щелочнойфосфатазы-ЩФ,гаммаглутамилтрансферазы - ГГТ). Токсическая нефропатия среднетяжелойстепени проявляется более выраженным мочевым синдромом (лейкоцитурия до60-80 в п/зр, эритроцитурия до 50-60 в п/зр, протеинурия до 0,3 г/л), а такжезначительной ферментурией.
Тяжелая степень токсической нефропатии можетхарактеризоватьсявыраженнойпротеинурией,лейкоцитуриейиэритроцитурией, покрывающей все поля зрения, в биохимическом анализе мочиотмечается снижение экскреции аммиака, кальция, фосфора, калия, что являетсяпризнаком тубулярного поражения [13]. Сегодня проявления токсическойнефропатииможноотнестиквариантуострогоповрежденияпочек,развившегося вследствие отравления химическим веществом.
Классификациялекарственного ОПП основана на механизмах повреждения почек (таблица 1)[112,119]. Прямая нефротоксичность – это повреждение канальцевого эпителия,интерстициальный нефрит, повреждение клубочка или обструктивная уропатия16(блокадаканальцевкристаллами),аопосредованная(непрямая)нефротоксичность обусловлена снижением перфузии почки.Таблица 1 – Нефротоксическое воздействие лекарств (по: Perazella M.A., 2010;Nolin T.D.et al., 2010)Тип нефротоксическогоПрепараты, вызывающие ОПП по этому типувоздействияГемодинамическое ОППНестероидныепротивовоспалительныесредства(НПВС),ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ),блокаторыангиотензиновыхрецепторов,ингибиторыкальцинейрина, вазопрессорыПовреждениеАнтибактериальныепрепараты,рентгеноконтрастныеканальцевого эпителия и вещества, аминогликозиды, препараты платины, амфотерицин,острыйтубулярный ингибиторы кальцинейрина, адефовир/цидофовир/тенофовир,некрозпентамидин, фоскарнет, золедронатОсмотическаяРентгеноконтрастныенефропатияиммуноглобулины (ВВИГ)КристаллическаяАнтиретровируснаянефропатияципрофлоксацин, сульфаниламиды, индинавир, фоскарнет,вещества,терапиявысокойвнутривенныеактивности,метотрексатНефрокальцинозНекрозРастворы фосфата натрияпочечного НПВСсосочкаОстрыйАнтибиотики(пенициллины,ципрофлоксацин),интерстициальныйингибиторыпротоннойнефритантиконвульсанты, петлевые диуретикиХроническийЦиклоспорин, препараты литияпомпы,НПВС,Н2-блокаторы,интерстициальныйнефритГломерулярные болезнииАПФ (гломерулонефрит), гидралазин (васкулит); препаратылития, НПВС, памидронат, препараты золотаВаскулиты и тромбозы Гидралазин,почечных сосудоваллопуринол,пеницилламин,гемцитабин,митомицин С, метамфетамины, ингибиторы кальцинейрина17Опыты на животных показывают, что ОПП вызывает провоспалительныйответ с повышением уровня провоспалительных цитокинов, в том числе, факторанекроза опухоли (ФНО) и интерлейкинов (ИЛ)1β, ИЛ-6, ИЛ-8 [79].1.2.
Современные представления об остром повреждении почекС конца прошлого столетия в клинической медицине чаще преобладалтермин «острая почечная недостаточность», обозначающий синдром, основнойхарактеристикой которого являлась аккумуляция продуктов метаболизма – впервуюочередь,креатининаимочевины(азотемия,гиперкалиемия,метаболический ацидоз и др.), сопровождающийся, обычно, олиго/анурией сзадержкой натрия и воды, а также развитием сердечно - сосудистых, легочных,желудочно-кишечных, неврологических, гематологических и других осложнений[28].Термин «острое повреждение почек» в настоящее время заменил ранееиспользуемый термин «острая почечная недостаточность (ОПН)», оставив ОПНтолько для обозначения самых тяжелых случаев ОПП [72].
ОПП определяется каквнезапное снижение функции почек, приводящее к нарушению экскрецииконечных продуктов метаболизма, регуляции водно-электролитного баланса икислотно – щелочного состояния [38]. Острое повреждение почек нередко являетсяосложнением различной соматической патологии у детей в стационарах.
Вразвитых странах его частота особенно возрастает. Это обусловлено нарастаниемчастоты системных аутоиммунных заболеваний и/или современными методамилечения, которое включает, в том числе, назначение нефротоксических препаратов[27,81,85]. По последним данным, ОПП отмечается у 27% детей в отделенияхинтенсивной терапии и, по крайней мере, у 5% детей, находящихся в менеекритическом состоянии [32,74].
Замечено, что наличие у больного ОПП ухудшаетближайший прогноз, а у детей, развивших ОПП во время госпитализации, вышесмертность, увеличивается срок пребывания в стационаре, длительностьнеобходимой поддержки дыхания (ИВЛ) [34,38,74,138]. Эпидемиологические18данные свидетельствуют о том, что даже незначительное, обратимое ОПП, можетприводить к серьезным клиническим последствиям, в том числе, к повышенномуриску летального исхода [99,102,133,147].Острое повреждение почек – понятие, вошедшее в медицинскуютерминологию относительно недавно, но успевшее повсеместно заменить термин«острая почечная недостаточность» и его следует рассматривать как совокупностьмеханизмов, ведущую к повреждению различных структур почки и, как следствие,дисфункции органа в результате нарушения процессов клубочковой фильтрации иэкскреции [11].
Развитие ОПП характеризуется быстрым (часы, дни), потенциальнообратимымповреждениемпочечнойпаренхимыразличнойэтиологии.Классификации ОПП отражают процесс последовательного нарастания острогопоражения почек от минимальных изменений и снижения почечной функциивплоть до ее полной потери [82]. Развитие ОПП можно понимать как совокупностьмеханизмов, обусловленных повреждением различных структур почки иприводящих к нарушению функций органа, в первую очередь, в результатеснижения процессов клубочковой фильтрации с последующими нарушениямисистемного гомеостаза.Структурные изменения, возникающие на клеточно-молекулярном уровне,представляют собой своего рода ответ на патологическое воздействие (ишемию,воспаление, токсины и др.) [47,55].
Основные клинические проявления острогоповрежденияпочексвязанысразвитиемфункциональныхнарушений.Дисфункция органа при ОПП вызвана преимущественно снижением процессовэкскреции ионов и низкомолекулярных продуктов. В основе этого лежит снижениеклубочковой фильтрации – основного механизма реализации экскреторныхпроцессов, осуществляемых почками и касающихся выведения воды, ионов,низкомолекулярных продуктов экзогенного и эндогенного происхождения.Нарушения клубочковой фильтрации, формирующиеся в результате прямогоповреждения почечной ткани и дисрегуляции в ней, занимают центральное местов патогенезе ОПП [43].
По результатам исследований последних лет можно сделатьвывод, что ОПП является широкомасштабной, общемировой медико-социальной19проблемой. В общей популяции развитие ОПП достигает 0,25%, что сравнимо сзаболеваемостью инфарктом миокарда [125].В 2002 г. были предложены критерии RIFLE для определения ОПП и егостадий. Аббревиатура RIFLE обозначает три градации ОПП по увеличениютяжести острой дисфункции почек (Risk – риск; Injury – повреждение; Failure –недостаточность; соответственно R, I и F). Классифицировались стадии наосновании оценки динамических изменений уровней креатинина сыворотки.Также выделялись еще две градации ОПП на основании оценкипродолжительности потери почечной функции – стадии L и E соответственно(Loss – утрата и End-stage renal disease – терминальная стадия почечнойнедостаточности(тПН).ТерминLoss(утрата)характеризуетналичиеперсистирующей почечной недостаточности более 4 недель, а термин End-stagerenal disease – персистирующую почечную недостаточность более 3 месяцев(таблица 2) [90,103,115,131].Таблица 2 – Критерии стратификации тяжести острого повреждения почек всоответствии с RIFLE-критериями (2002)СтадияРискПовреждениеКритерии по клубочковой фильтрацииКритерии по диурезу↑SСr* в 1,5 раза или ↓ СКФ на 25%<0,5 мл/кг/час ≥ 6 часов↑SСr в 2 раза или ↓ СКФ на 50%<0,5 мл/кг/час ≥ 12 часов↑SСr в 3 раза или ↓ СКФ на 75% или ScrНедостаточность≥ 354 мкмоль/л с нарастанием не менее44,2 мкмоль/лПотеря функциипочекТерминальнаяпочечнаянедостаточность<0,3 мл/кг/час ≥ 24 часовили анурия ≥ 12 часовСтойкая острая почечная недостаточность (ОПН); полная потеряпочечной функции > 4 недельТерминальная почечная недостаточность(тПН) > 3месПримечание: SСr*- креатинин сыворотки крови20Таким образом, ОПП в терапевтической практике определяется какповышение уровня креатинина в сыворотке крови (SCr) на ≥ 26,5 мкмоль/л втечение 48 часов; повышение SCr более, чем в 1,5 раза по сравнению с исходнымуровнем; объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов [90].В 2004 г.
участниками группы ADQI, являющимися представителями трехнефрологических ассоциаций (ASN, ISN, NKF) и Европейского обществаинтенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), былапредложена концепция острого повреждения почек (acute kidney injury – AKI). Приэтом, ОПП рассматривалось, как более широкое понятие, чем ОПН. Там же быласоздана группа экспертов различных специальностей – Acute Kidney Injury Network(AKIN), которая впоследствии проводила дальнейшую разработку проблем ОПП.Первые результаты деятельности данной группы были опубликованы в 2007г. и в них говорилось о диагностических критериях и стратификации тяжести ОПП(таблица 3) [35,90].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
