Диссертация (1174309), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Следует помнить,26что существуют варианты неолигурического ОПП, характерные именно прилекарственныхвоздействиях(острыйтубулоинтерстициальныйнефрит).Различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПП, которыепредставлены в таблице 6 [126].Таблица 6 – Причины острого повреждения почек (по: Rahman M. et al., 2012)Тип ОППМеханизмКлинические примерыДефицит объемаОбезвоживание на фоне рвоты, ожогов.циркулирующей кровиМассивные кровопотери. Использование(ОЦК)диуретиковНарушение гемодинамикиШок, сепсис, сердечная недостаточностьПререналь-ИнтраренальнаяСтеноз почечной артерии, применениеноевазоконстрикциянестероидных противовоспалительныхсредств (НПВС), ингибиторовангиотензинпревращающего фермента(иАПФ), циклоспоринаКардиоренальный и гепаторенальный синдромГломерулярныйГломерулонефритВнутритканевойИнфекции (бактерии, грибы, вирусы).Системные заболевания.
Лекарственныепрепараты (НПВС, сульфаниламиды,антибиотики)РенальноеТубулярныйДлительная ишемия различного генеза.Гемолиз. Синдром лизиса опухоли.Лекарственные препараты (аминогликозиды,метотрексат, контрастные вещества)СосудистыйТромбоз почечных вен и артерий. ИнфарктпочкиИнтраренальная обструкцияопухолиПостренальноеМочекаменная болезнь (МКБ), гифы грибов,Экстраренальная обструкцияВрожденные аномалии развития мочевойсистемы (ВАРМС)27Преренальноеипостренальноеповреждениепочекотносяткфункциональным нарушениям, ренальное – к органическим. Поражение почек удетей и подростков с пероральными отравлениями имеет различное течение иисход в зависимости от стадии ОПП [116,120].Основным диагностическим критерием ОПП до настоящего времениявляется повышение уровня креатинина сыворотки, но этого явно недостаточно,так как при ориентировании только на уровень креатинина частота ОПП можетсильно недооцениваться [37,113].
На современном этапе для детей, перенесшихотравления химическими веществами, становится крайне актуальной задачаранней диагностики ОПП с целью профилактики хронической болезни почек ипредотвращения развития ХПН.1.3. Связь острого повреждения почек и хронической болезни почекC недавнего времени исследователи установили, что существует связь междуОПП и отдаленными его последствиями [30]. У детей, перенесших остроеповреждение почек самого различного генеза, могут развиться стойкие измененияпочек, приводящие много лет спустя к ХБП [62,75,80,151].Ранее ОПП рассматривалось, как самоограничивающееся острое состояние,но последние исследования говорят о связи ОПП с развитием хроническогопоражения почек: протеинурией, артериальной гипертензией и ХБП [24,31,53,73,100,141].Возможные последствия такой связи довольно серьезны, в первую очередь,для детей, поскольку ХБП ассоциирована с задержкой физического и психическогоразвития, костной патологией, задержкой роста и возрастающими рискамиразвития сердечно-сосудистой патологии [89,137].Несмотря на то, что некоторое противоречие во мнениях остается, изучениесвязи между ОПП и ХБП в последнее десятилетие рассматривается практически вовсех терапевтических статьях [30].28Основные дебаты ведутся о причинных аспектах этой связи.
Мало у коговозникают сомнения по поводу того, что ОПП и ХБП взаимосвязаны, но не всеуверены, действительно ли ОПП может стать причиной ХБП [30,84,132].Ассоциативная связь между ОПП и ХБП была показана в несколькихисследованиях по долговременному наблюдению. Например, в одном когортномисследовании, включавшем 233803 пожилых больных, риск терминальной ХПНповышался в 13 раз после перенесенного эпизода ОПП [33].Многочисленные исследования доказали, что ОПП является независимымфактором риска ХБП [33,53,67,141].В отношении детей было показано, что изменения в почках хроническогохарактера часто встречаются после перенесенного ОПП и оно предрасполагает кразвитию у пациента ХБП в дальнейшем [134]. Кроме того, большинствоисследований в детской популяции обнаружили ассоциативную связь междутяжестью ОПП и вероятностью развития ХБП, подобно тому, как это указываетсяв обследованиях среди взрослых.
Доступные сегодня данные позволяютпредположить, что признаки хронического поражения почек (гипертензия,протеинурия) не редкость для пациентов, имеющих в анамнезе ОПП.Сегодня нет руководств, где были бы рекомендации относительно того, какиекатегории больных нуждаются в наблюдении, как долго их следует наблюдать, какчасто проводить обследование и за какими параметрами следить.Однако,руководствоKDIGOрекомендуетобследоватьбольного,перенесшего ОПП, через 3 месяца после события, чтобы оценить, как идет процессвосстановления, нет ли признаков вновь развившейся ХБП или (при ее наличии)прогрессирования ранее существовавшей ХБП [95].Больные, у которых диагностирована ХБП, в последующем нуждаются внаблюдении в соответствии с принятыми в клинической практике принципами;пациенты, перенесшие ОПП и не развившие ХБП, могут расцениваться какимеющие повышенный риск развития ХБП.
Эта стратегия влечет за собойувеличениеосведомленностионефротоксичныхпрепаратах,избегание29дополнительных факторов риска и периодические повторные обследованиянуждающихся в этом пациентов [89].Следует отметить, что результатов исследований связи между перенесеннойОПП вследствие отравления химическим веществом и развитием ХБП у детей вотечественной и международной литературе в настоящее время не представлено.1.4. Маркеры острого повреждения почек: липокалин - 2, молекулаповреждения почек-1, цистатин СДиагностика ОПП/ОПН традиционно основывается на оценке уровнякреатинина сыворотки крови, как основного маркера СКФ.
Все предложенныемодификации классификаций: рRIFLE, KDIGO, nRIFLE, шкала AKIN дляноворожденных основаны на оценке степени прироста сывороточного креатининаот исходного уровня, а также на процентном снижении СКФ и снижениипочасового диуреза. На основании этих данных определяется стадия ОПП и началонеобходимости заместительной почечной терапии (ЗПТ). Однако, давно известентот факт, что креатинин крови является поздним маркером ОПП, поскольку егоуровень начинает превышать нормативные значения при выключении более 50%нефронов и не ранее 24–48 часов после повреждения [19].Поздняя диагностика ОПП, в свою очередь, существенно снижаетэффективность лечебных мероприятий, направленных на восстановление функцийпочек [150].
Кроме того, его уровень не является достоверным у больных снедостаточной мышечной массой [86]. Дисфункция клубочков выявляется наосновании повышения уровня креатинина в сыворотке, наличия альбуминурии, адисфункция канальцев – по оценке аминоацидурии, низкомолекулярнойпротеинурии, по потере электролитов и глюкозурии.Токсическая нефропатия проявляется симптомами поражения клубочка(протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия), канальцев (протеинурия,глюкозурия, нарушение концентрационной способности, дизэлектролитемия,30ацидоз) и проявлениями ОПП (азотемия, гипергидратация).
Эти симптомы можноотслеживать индивидуально или в комбинации с использованием клиническихклассификаций – шкалы AKIN, pRIFLE, KDIGO [35,92,103].Необходимость своевременной диагностики ОПП привела к поиску раннихбиомаркеров ОПП, которые должны продуцироваться поврежденными клеткамипочек, а их уровень должен повышаться непосредственно сразу после поврежденияпочечной ткани, когда оно еще является потенциально обратимым [123,138].Сегодня в литературе обсуждается возможность использования такихсубстанций,какмаркерыструктурногоповреждения(биомаркеры)дляпрогнозирования развития и исходов ОПП.
Перспективные новые маркеры могутобнаружить ОПП еще до повышения цифр сывороточного креатинина [69], что, всвою очередь, способствует более раннему диагностированию ОПП [44].Чтобы обладать диагностической значимостью в клинической практике,биомаркеры ОПП должны быть определяемыми в легко доступных образцахбиоматериала(кровь,моча),получаемыхпредпочтительноспомощьюнеинвазивных или малоинвазивных процедур; быстро анализируемыми сиспользованием стандартизованных аналитических платформ; чувствительнымидля раннего выявления ОПП; специфичными, позволяющими дифференцироватьренальное ОПП от преренальной азотемии и хронических заболеваний почек;значимыми для прогнозирования клинических исходов – длительность и тяжестьОПП, потребность в заместительной почечной терапии, продолжительностьпребывания в стационаре, смертность и др.; легко доступными для мониторингаответа на лечение; определяющими топический уровень повреждения почечнойткани – проксимальные канальцы, дистальные канальцы, интерстиций, сосуды;отражающими этиологию ОПП – ишемия, токсины, сепсис или их комбинация [63].Благодаря успехам в области молекулярной биологии, медицинской наукепредоставлена возможность обнаружения и применения различных молекул,содержащихся в биологических средах человека для диагностики и оценки раннихэтапов повреждения почечной ткани [10].31К таким молекулам относятся биомаркеры острого повреждения почек –липокалин-2 (NGAL), молекула повреждения почек-1 (KIM 1), которые всегдаприсутствуют при развитии патологического процесса в почечной ткани [71].Врачами отделения онкологии детской клиники Alder Hey (Barrton Ch.R.,Pizer B., Jones C., Oni L., Pirmohamed M., Hawcutt D.B., 2015) (Ливерпуль,Великобритания) было проведено исследование по развитию нефропатии у детей,получающих лечение цисплатином по поводу онкологических заболеваний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
