Диссертация (1174309), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В представленной классификации имеет место 3 стадиитяжести ОПП, а исходы (L и E по шкале RIFLE) выделены за рамкамиклассификации по AKIN. Динамика показателей учитывается за 48 часов, чтоделает данную классификацию удобной для реаниматологов (тогда как шкалаRIFLE оценивает динамику за 7 суток).Таблица 3 – Стадии острого почечного повреждения по AKIN (2007)Стадии123Критерии, основанные на SСrКритерии, основанные наобъеме мочи↑Sr на ≥ 26 мкмоль/л, или от 150 до 200% (в 1,5-2<0,5 мл/кг/час в течениераза) от базовогоболее чем 6 часов↑Scr более чем на 200%, но менее чем на 300%<0,5 мл/кг/час в течение(более чем в 2, но менее чем в 3 раза) от базовогоболее чем 12 часов↑Scr более чем на 300% (более чем в 3 раза) от<0,3 мл/кг/час в течениебазового или Сr ≥350 мкмоль/л с быстрым24 ч или анурия в течениенарастанием более 44 мкмоль/л12 часов21С 2007 г. принята модифицированная детская шкала – pRIFLE, необходимаядля определения сроков начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) (таблица4) [15,91,94,118].Таблица 4 – Критерии стратификации тяжести острого повреждения почек всоответствии с рRIFLE (2007)СтадияКритерии по клубочковойКритерии по диурезуфильтрацииРискСнижение СКФ* на 25%<0,5 мл/кг/час x 8 часовПовреждениеСнижение СКФ на 50%<0,5 мл/кг/час x 16 часовСнижение СКФ на 75% или ↓СКФ<0,3 мл/кг/час x 24 ч или<30 мл/мин/1,73м2анурия в течение 12 часовНедостаточностьПотеря почечной функцииСтойкая ОПН; полная потеря почечной функции > 4 недельТерминальная почечнаянедостаточностьтПН > 3 месяцев*Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации, которая рассчитываетсяпо формуле ШварцаДля выделения стадий ОПП в детском возрасте данная шкала учитываетстепень снижения скорости клубочковой фильтрации и диуреза.Формула Шварца для определения СКФ у детей:СКФ (мл/мин/1,73 м2) = К*Рост (см)*88,4/ креатинин сыворотки (мкмоль/л)где К = 0,45 для детей от 4 мес.
возраста до 2 лет;К = 0,55 для мальчиков 2–13 лет, девочек 2–16 лет;К = 0,7 для мальчиков-подростков 13–16 лет;88,4 – коэффициент пересчета мг/дл в мкмоль/л [93,94].В 2012 г. инициативной группой по Улучшению Глобальных ИсходовЗаболеваний Почек (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)) былапредложена новая классификация ОПП. Это унифицированное определение,основанное на шкале RIFLE и шкале AKIN. Данные критерии использовались22ранее и были выверены, так же как шкала RIFLE, адаптированная для детей(рRIFLE). Среди принципов стратификации тяжести ОПП следует обратитьвнимание на исходный (базальный) уровень функции почек (таблица 5) [61,90].Критерии в этом определении использовались и ранее, но к ним добавлены 2новых – СКФ менее 35 мл/мин – для пациентов моложе 18 лет и началозаместительной терапии (ЗПТ) – в момент максимально выраженного ОПП [54].Таблица 5 – Стадии ОПП (KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012)Стадия12Объем выделяемойСывороточный креатинин (SСr)мочиВ 1,5 – 1,9 раза выше исходного или повышение<0,5 мл/кг/час зана > 0,3 мг/дл (> 26,5 мкмоль/л)6-12 ч<0,5 мл/кг/час заВ 2,0 - 2,9 раза выше исходного> 12 чВ 3 раза выше исходного, или повышение до > 40 мг/дл3(>353,6 мкмоль/л), или начало заместительной почечнойтерапии, или у больных < 18 лет, снижение рСКФ < 35мл/мин/1,73<0,3 мл/кг/час за> 24 ч или анурия втечение 12 чСоздание универсальной схемы стадий ОПП заключается в точностиопределения,стандартизациидлясравненияприклиническихиэпидемиологических исследованиях, установлении корреляций между ОПП иисходом болезни (летальный исход, необходимость диализа) [93].Вариантами исхода острого повреждения почек различной этиологии могутстать выздоровление, выздоровление с дефектом (развитие хронической болезнипочек) и безвозвратная потеря органа с развитием терминальной почечнойнедостаточности [116,120].Независимо от характера исходного заболевания и причины, вызвавшейповреждение почки, общим механизмом прогрессирования почечной дисфункцииявляется фиброз тубулоинтерстициального пространства [76,105].23Эксперименты на животных показали, что ОПП в действительностиассоциирована с атрофией канальцев, снижением плотности перитубулярныхкапилляров, интерстициальным фиброзом, воспалением, ишемией и гипоксиейпаренхимы,повреждениемэндотелия,разрежением капиллярнойсети иреперфузионным повреждением – все это вносит свой вклад в профибротическиеизменения при ОПП [30,36,76,84,105,129,130].Важно отметить, что фиброз является процессом самоограничивающимся,т.е.
призван ограничить распространение повреждения в паренхиме и сам по себене прогрессирует [76].Принимая во внимание тот факт, что ОПП создает предрасположенность кфиброзу, для прогрессирования повреждения и снижения функции почекнеобходимо воздействие дополнительных факторов. Несмотря на то, что этимеханизмы еще не совсем понятны, эксперименты на животных уже прояснилинекоторые моменты. Одним из основополагающих факторов является исходносниженная масса паренхимы почек [36,76].Экспериментальные модели показали, что при ОПП имеющееся снижениемассыпаренхимыпочекусиливаетповреждениеиассоциированоспрогрессирующим снижением их функции [76,136].Снижение почечной массы оказывает такое воздействие независимо от того,явилось ли оно следствием предшествующей ХБП, повторных эпизодовповрежденияилиединственногоэпизодатяжелогоОПП.Вусловияхуменьшенного количества действующих нефронов восстановление канальцев ирегенерация паренхимы становятся дезадаптивными [30,76,136].При этом, канальцы слабо дифференцируются, не восстанавливаютнормальную функцию и продолжают продуцировать медиаторы воспаления ифиброза [76].
Кроме того, некоторые эксперименты позволяют предположить, чтов прогрессировании дисфункции почек важную роль играет медуллярноеповреждение. Мозговой слой почки, который на своей глубине испытываетгипоксию, особенно чувствителен к ишемическому повреждению [51,76].Изменения ишемического и воспалительного характера при ОПП способны24ухудшать оксигенацию мозгового слоя почек и нарушать регенерацию канальцев.Эта гипоксическая среда может сохраняться и после устранения исходногоповрежденияи,возможно,гемодинамическихиусугубляетсяобструктивныхпоражениенарушенийперенесенного ОПП восстановление канальцев икоры[51,76,129].эпителияпосредствомВследствиеможет идтидезадаптивным путем, они имеют склонность к атрофии, в свою очередь,оставшаясяфункционирующаядополнительномустрессу.паренхимаКанальцыподвергаетсягипертрофируютсядобавочному,инарушаетсяауторегуляция кровообращения.
Системная и внутрипочечная гипертензияпередается на клубочки, вызывая их прогрессирующее повреждение и, какследствие, гиперфильтрацию [76].Учитывая вышеизложенное, ОПП – это синдром стадийного нарастающегоострого поражения почечной ткани от минимальных изменений почечной функциидо ее полной утраты. Зачастую, данная патология является следствием тяжелойтравмы, заболевания или хирургического вмешательства, иногда причинойвыступает быстропрогрессирующее генетически обусловленное заболевание почек[82].Помимо вышеуказанных состояний, одной из ведущих причин ОПП насегодняшний день являются пероральные отравления химической этиологии.Вследствие недостаточной специфической диагностики, наличие и степеньвыраженности ОПП остаются недооцененными, а в дальнейшем данная группапациентов подвергается высокому риску формирования хронической болезнипочек (ХБП).
Возможность ранней диагностики и лечения ОПП остается одной изактуальныхиважнейшихпроблемсовременнойпедиатрии.Однимизпатологических синдромов при экзогенных отравлениях у детей являетсятоксическая нефропатия, которая, в свою очередь, сопровождается развитиемострого повреждения почек [8,22].Прямое воздействие нефротоксинов на клетки канальцев сочетается снарушением интраренальной гемодинамики. Эпителиоциты проксимальныхканальцев почки изначально обладают повышенной чувствительностью к25нефротоксинам.
Среди факторов, располагающих к этому, в первую очередь,следует считать высокий кровоток в почке, который, в свою очередь, облегчаетконтакт клеток канальцев почек с нефротоксинами, как из просвета канальцев, таки из перитубулярных капилляров. Нефротоксины поступают внутрь клетки либопутемапикальногопиноцитоза,либо,будучиводорастворимыми,среабсорбируемой водой [21]. Канальцевая дисфункция проявляется как почечныйацидоз, синдром Фанкони, синдром неадекватной секреции антидиуретическогогормона (АДГ) (SIADH), при котором нарушение транспорта воды являетсяследствием не прямого повреждения канальцев, а нарушения секреции АДГ,индуцированного лекарственным средством; синдром несахарного диабета инарушение транспорта фосфатов [86,121].
В детских стационарах назначениенефротоксичных препаратов является одной из важнейших причин развития ОПП[85,88]. S. Menon et al. (2014) обследовали 100 детей, развивших нефротоксическоеОПП и обнаружили, что у них с пугающе высокой частотой встречаласьпротеинурия (68,5%), артериальная гипертензия (37,6%) и снижение СКФ <90мл/мин/1,73 м2 (23,4%). По сравнению с контрольной группой детей без ОПП, упациентов, перенесших нефротоксическое ОПП, отмечались признаки нарушенийфункций почек: рассчитанная СКФ была достоверно ниже, отмечалась болеевыраженная протеинурия и нарастала частота артериальной гипертензии [31].К сожалению, эффективных методов лечения ОПП на настоящий момент несуществует, а отказ от назначения нефротоксичных препаратов является главныммодифицируемым фактором риска развития ОПП.
Ранняя диагностика ОПП невсегда возможна, поскольку педиатры и нефрологи полагаются на уровенькреатинина в сыворотке и СКФ, рассчитанную по креатинину, которая практическине претерпевает изменений на начальных стадиях заболевания [69]. Остроенарушение функции почек (в основном, снижение или прекращение клубочковойфильтрации) можно фиксировать, производя постоянный мониторинг объемавыделяющейся мочи, однако, диурез может служить лишь «интегральным»показателемдисфункциипочек,требующимдополнительногоуточнениямеханизмов и локализации повреждения почечной ткани [152].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
