Диссертация (1174309), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В своюочередь, наличие мочевого синдрома отмечалось более чем в 70% случаев средивсех отравлений. Оценить диурез у данной группы больных крайне сложно, так каквсе дети с отравлениями с первых минут поступления в отделение токискологии сцелью детоксикации получают массивную инфузионную терапию. Следуетотметить, что особенностью большинства пациентов отделения токсикологии111является отказ от дальнейшей госпитализации при стабилизировании состоянияребенка на фоне активной детокискационной и симптоматической терапии.Однако, в тех случаях, когда при отравлении НПВС дети находились в отделенииболее 3 дней, отмечалось повышение мочевины, креатинина в крови на 3 сутки.Таким образом, нарушение функций почек у детей с отравлениями НПВСотмечалось уже в 21,8% случаев.На проспективном этапе исследования с сентября 2015 г. по сентябрь 2016 г.на базе отделения токсикологии ДГКБ №13 им.
Н.Ф. Филатова проводилосьобследование 120 детей с пероральными отравлениями химической этиологии,составившихосновнуюгруппу.Всепациентыосновнойгруппыбылираспределены в 9 подгрупп по характеру отравляющего вещества: 1-ю подгруппусоставили дети с отравлениями уксусной эссенцией (18 человек), 2-ю подгруппу –дети с отравлениями НПВС (27 человек), 3-ю подгруппу составили дети спероральными отравленияминейролептиками (30 человек), 4-ю подгруппу –пациенты с отравлениями гипотензивными препаратами (12 человек), 5-юподгруппу – дети с отравлениями феназепамом (9 человек), 6-ю подгруппу – сотравлениями алкоголем (6 человек), 7-ю подгруппу – с отравлениямидетергентами (9 человек), 8-ю подгруппу – дети с отравлением продуктами горения(3 человека) и 9-ю подгруппу – дети с отравлениями сосудосуживающимисредствами (6 человек).
В группу контроля (20 человек) были включены дети, неимеющие заболеваний органов мочевой системы ни в текущее время, ни ванамнезе.Всемдетямосновнойгруппы(всего120человек)проводилисьобщепринятые исследования, включающие клинический анализ крови, общийанализ мочи, биохимический анализ крови, а также подсчет СКФ по формулеШварца, УЗИ почек с УЗДГ сосудов почек. В некоторых случаях выполнялосьхимико-токсикологическое исследование мочи. Также, всем 120 пациентамосновной группы и 20 детям из группы контроля осуществлялось исследованиемочи на маркеры острого повреждения почек – Цистатин С, KIM-1 и NGAL.112В настоящее время исследование цистатина С в сыворотке крови широкоприменяется в качестве маркера для более точной оценки скорости клубочковойфильтрации (как в виде абсолютного значения, так и при расчете СКФ по формулеCKD-EPI Cystatin and Creatinine).В исследовании, проведенным В.
Nakhjavan-Shahraki et al. (2017), в которомоценивался уровень цистатина С в сыворотке крови и в моче, говорится о том, чтоцистатин С является приемлемым диагностическим маркером ОПП. При этом,диагностическое значение его концентрации в сыворотке крови выше, чем в моче.Установлено, что при ОПП уровень цистатина C поднимается раньше, чем уровеньсывороточного креатинина. Также было доказано, что с момента развития ОППсывороточный уровень цистатина С повышается раньше, чем его уровень в моче[26].В 1996 г. на крысах было проведено исследование, авторы которогопредположили, что для повышения концентрации Цистатина С в моче, по –видимому, должно произойти более глубокое повреждение канальцев [128].
Узначительногочислапациентов на первыхстадияхОППвыраженногоповреждения канальцев не происходит. Кроме того, значительная часть цистатинаС фильтруется в клубочке и метаболизируется самой почкой [57].Предполагается, что концентрация цистатина С в моче повышается позже,чем его сывороточный уровень в ответ на ОПП [26].В данной работе впервые была апробирована попытка диагностикицистатина С в моче у детей с пероральными отравлениями химической этиологии.Уровень цистатина С в моче у детей с отравлениями в большинстве случаев (65,8%)был ниже минимальных значений в контрольной группе и ни в одном из случаевне превышал максимальный уровень в контроле. По-видимому, недостаточнаяинформативность цистатина С объясняется тем, что он исследовался в моче, аболее показательны его изменения при исследовании в сыворотке крови, но данныйвопрос требует дальнейшего изучения.Порезультатампредставленнойработынаиболееинформативнымимаркерами наличия ОПП являются NGAL и KIM-1, исследуемые в моче.113В 5 случаев из 18 отравлений уксусной эссенцией уровень KIM 1 составил от402 до 711 пг/мл (в группе контроля – 84-326), уровень NGAL составил 5,91-9,25нг/мл (в группе контроля – 0,83-8,09).
Среднее значение KIM 1 в данной группе –218+54 пг/мл, p>0,05. Среднее значение NGAL – 3,28+0,8 нг/мл, р>0,05.В 9 случаев из 30 отравлений нейролептиками уровень NGAL был от 30,5 до40,76 пг/мл (при значениях KIM 1, не превышающих уровень цифр в группеконтроля). Среднее значение KIM-1 в данной группе – 99+9,6, р>0,05. Среднеезначение NGAL – 11,64+2,7, р<0,05.В 6 случаев из 27 отравлений НПВС уровень KIM-1 составил 1164-1170пг/мл, а уровень NGAL – 18,75-84,98 нг/мл. Еще в 9 случаев отравлений НПВС из27 при нормальных значениях KIM-1 (относительно контроля) отмечалосьповышение NGAL от 33,65 до 58,46 нг/мл.
Среднее значение KIM-1 в даннойгруппе – 38,3+87 р<0,05. Среднее значение NGAL – 27,7+5,3, р<0,05.В 3 случаев из 9 отравлений веществами прижигающего действия принормальных значениях NGAL (относительно контроля) отмечалось повышениеKIM-1 от 981-987 нг/мл. Среднее значение KIM-1 в данной группе – 363+104р>0,05. Среднее значение NGAL – 1,58+0,19, р>0,05.В 6 случаев отравлений алкоголем уровень KIM-1 составил 49-60 пг/мл, ауровень NGAL – 0,79-2,26 нг/мл.
Среднее значение KIM-1 в данной группе –54+2,25 р<0,05. Среднее значение NGAL в данной группе – 1,52+0,33, р>0,05.В 9 случаев отравлений феназепамом уровень KIM-1 составил 41-118 пг/мл,а уровень NGAL – 0,8-1,23 нг/мл. Среднее значение KIM-1 в данной группе –71+10,9 р>0,05. Среднее значение NGAL – 1,03+0,06, р>0,05.В 6 случаев отравлений назальными сосудосуживающими средствами(деконгестантами) уровень KIM-1 составил 51-113 пг/мл, а уровень NGAL – 0,884,38 нг/мл.
Среднее значение KIM-1 в данной группе – 80+14 р>0,05. Среднеезначение NGAL – 2,62+0,8, р>0,05.В 12 случаях отравлений гипотензивными препаратами уровень KIM-1составил 39-118 пг/мл, а уровень NGAL – 0,8-1,64 нг/мл. Среднее значение KIM-1в данной группе – 62+6,9 р<0,05. Среднее значение NGAL – 1,44+0,19, р>0,05.114В 3 случаях отравлений продуктами горения уровень KIM-1 составил 118443-457 пг/мл, а уровень NGAL – 1,28-1,29 нг/мл. Среднее значение KIM-1 вданной группе – 449+150 р>0,05.
Среднее значение NGAL – 1,29+0,1, р>0,05.В тех случаях, когда определялось повышение концентрации в моче KIM-1и/или NGAL, на 3-и сутки отравления отмечалось нарастание азотемии,появление/усугублениемочевогосиндрома,снижение СКФпоШварцу,визуализация изменений УЗ – картины почек, то есть разворачиваласьлабораторная картина ОПП. На основании представленной информации можносмело полагать, что KIM-1 и NGAL являются информативными раннимимаркерами ОПП у детей с пероральными отравлениями химической этиологии.Преимущество данных методов диагностики заключается в четкойзависимости выявления вышеназванных маркеров с наличием и, возможно, состепенью выраженности нарушений функций почек. К сожалению, сегодня влабораториях больниц подобная диагностика не проводится, но исследованиеNGAL коммерчески доступно.
Уровень NGAL в моче определяется методомELIZA или турбидиметрическим методом в течение часа [147].В результате проведенного исследования, диагноз острого поврежденияпочек на фоне перорального отравления химической этиологии был выставлен 32(26,6%) пациентам из 120, поступивших в отделение токсикологии ДГКБ № 13 им.Н.Ф. Филатова в период с сентября 2015 г. по сентябрь 2016 г. Среди них 4 детей(2 мальчика и 2 девочки) в возрасте от 1 года 9 мес. до 2,5 лет (средний возраст – 2года 2 мес.) и 1 девочка в возрасте 17 лет с отравлением уксусной эссенцией; 15детей с пероральным отравлением НПВС (12 девочек и 3 мальчика) в возрасте от13 до 17 лет (средний возраст – 15 лет 2 мес.); 9 человек (6 девочек и 3 мальчика) спероральным отравлением нейролептическими препаратами в возрасте от 9 лет 8мес.
до 17 лет (средний возраст – 15 лет 1 мес.); и 3 ребенка (2 мальчика и 1 девочка)в возрасте от 1 года 5 мес. до 3 лет 5 мес. (средний возраст – 2,5 года) с отравлениемвеществом прижигающего действия.В случае отравлений уксусной эссенцией причиной развития острогоповреждения почек является гемоглобинурийный нефроз (отложение гемоглобина115впочечныхприжигающимканальцахдействиемнафонесосудистогоуксуснойэссенции).гемолиза,ПриобусловленногоотравленияхНПВСпреобладает гемодинамическое повреждение почек, некроз почечного сосочка, атакже гломерулярные поражения и, собственно, тубулоинтерстициальный нефрит.Для отравлений нейролептическими и психотропными препаратами характернотоксическое повреждение канальцевого эпителия и интерстиция.
Для отравленийдетергентами и алкоголем свойственен токсический тубулоинтерстициальныйнефрит. При отравлениях деконгестантами и гипотензивными средствамиповреждениепочекобусловленогемодинамическиминарушениями.Приотравлениях феназепамом возможно как гемодинамическое, так и токсическоеповреждение почек.Всем 32 детям, которым по данным проведенного исследования былпоставлен диагноз острого повреждения почек на фоне перорального отравленияхимическойэтиологии,мембраностабилизирующейвкачествевозможнойтерапии был рекомендованэнерготропнойикурс леченияL-карнитином в возрастной дозировке в течение месяца, затем убидекареноном(Коэнзим Q10) в возрастной дозировке в течение месяца.Ранее считалось, что у пациентов, которые выздоравливают после острогоповреждения почек, не остается никаких последствий в отношении их функции,однако последние популяционные исследования показывают, что это не совсемверно.
Установлено, что у пациентов, перенесших ОПП, оказывается болеевысоким риск развития хронической болезни почек (ХБП). Выделение такихпациентов является важной медицинской задачей, так как для них в настоящеевремя имеются возможности для оказания реальной помощи и снижения частотынеблагоприятных медицинских последствий [78]. Подобная точка зренияподтверждается и в проведенном нами контрольном обследовании двоих детей,которым было диагностировано ОПП на фоне перорального отравленияхимической этиологии. В динамике через 3 мес.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
