Диссертация (1174309), страница 16
Текст из файла (страница 16)
ЛП –топография не изменена, контуры почки ровные, четкие. Размеры 100 х 43 мм,паренхима 13 мм, повышенной эхогенности. ЧЛС обеих почек не расширены.КМД сохранена. При ДЦК кровоток не изменен, прослеживается до капсулы, IR0,68 на всех уровнях. Показатели гемодинамики симметричны с обеих сторон.➢KIM 1 – 524 пг/мл (средние референтные значения – 84-326 пг/мл)➢NGAL- Липокалин 2 – 35,7 нг/мл (средние референтные значения – 0,94-8,09нг/мл)Со слов мамы, девочка получила рекомендованную терапию в полномобъеме. Таким образом, у ребенка имеет место постепенное восстановлениебиохимических параметров крови.
В анализе мочи сохраняется умереннаяпротеинурия до 0,2 г/л. Уровни маркеров ОПП в моче через 3 мес. также имеюттенденцию к снижению, но все еще превышают таковые в сравнении со здоровымконтролем, что может свидетельствовать о неполном восстановлении функцийпочек.104Клинический пример 2В отделение токсикологии ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова госпитализированмальчик Дамир Т., 3 лет 5 мес., с отравлением веществом прижигающего действиятяжелой степени.Из анамнеза известно, что за 1 час до поступления в стационар мальчиквыпил средство для очистки плит. Вызвана бригада скорой медицинской помощи.На догоспитальном этапе проводилось зондовое промывание желудка.При поступлении: состояние тяжелое.
Выраженное беспокойство. Кожныепокровы бледные. Гиперемия, отек губ и слизистых оболочек ротовой полости.Гиперсалевация. Глотание нарушено. Голос осиплый. Аускультативно в легкихдыхание жесткое, проводные хрипы. ЧДД 40 в мин. Тоны сердца ритмичные,приглушены. ЧСС 130 уд. в мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочнойобласти. Печень, селезенка не увеличены. Стул без особенностей. Дизурии нет,моча желтая.С первых минут поступления начата инфузионная - детоксикационнаятерапия гюкозо-солевыми растворами, ощелачивание (бикарбонат натрия в/в),обезболивающая терапия (трамадол), антибактериальная терапия, препараты,снижающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы),антацидные средства (фосфалюгель), антигистаминные средства.Результаты исследований в 1-е сутки отравления.➢В клиническом ан.
крови: Hb - 130 г/л, эр 4,75 х 1012, лейк. 11 х 109, тр. 316 х109, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ 25 мм/час.➢КОС- смешанный ацидоз (ВЕ= -3,0)➢В общем анализе мочи: пл. 1008, рН 5,5, белок 0,1 г/л, осадок не изменен.➢В биохимическом анализе крови: креатинин – 53,4 мкмоль/л, мочевина – 4,9ммоль/л, электролиты не изменены. СКФ = 91 мл/мин. Рост 100 см.➢KIM 1 в моче– 987 пг/мл (средние референсные значения в группе контроля84-326 пг/мл)➢NGAL в моче – 2,11 нг/мл (средние референсные значения в группе контроля– 0,94-8,09 нг/мл)105➢Цистатин С – 4,1 нг/мл (средние референсные значения – 11,5-85,1 нг/мл)➢На 3 сутки проведено УЗИ почек: ПП – топография не изменена, контурыпочки ровные, четкие.
Размеры 70 х 26 мм, паренхима 9 мм повышеннойэхогенности. ЛП – топография не изменена, контуры почки ровные, четкие.Размеры 69 х 27 мм, паренхима 10 мм, повышенной эхогенности. ЧЛС обеихпочек не расширены. КМД паренхимы снижена с обеих сторон. При ДЦКкровоток ослаблен, прослеживается до капсулы, IR 0,73-0,77 на всех уровнях.Показатели гемодинамики симметричны с обеих сторон.➢Контрольный биохимический анализ крови на 3 сутки: мочевина 7,3 ммоль/л,креатинин 108 мкмоль/л. СКФ=45 мл/мин.➢Контрольный анализ мочи на 3 сутки отравления: плотность 1010, рН 6,0,белок 2,0 г/л, лейк. 0-1 в п/зр, эр.
6 в п/зр.Как видно из представленного примера, на первые сутки при отсутствииазотемии и снижения СКФ, маркер ОПП (KIM 1) уже был повышен относительноздорового контроля, что позволило предположить у ребенка развитие острогоповреждения почек на фоне перорального отравления прижигающим веществом.Учитывая повышение креатинина сыворотки и снижение СКФ в 2 раза на 3 сутки,стадия ОПП соответствует Injury по классификации RIFLE.Нафонепроведеннойтерапиисостояниеребенкапостепенностабилизировано.
При выписке было рекомендовано провести энерготропнуютерапию: L-карнитин в возрастной дозировке в течение месяца, затемубидекаренон в возрастной дозировке в течение месяца.Через месяц после выписки по нашей рекомендации ребенок прибыл наконтрольное обследование для проведения лабораторного и УЗ – исследования.➢В биохимическом анализе крови: мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 81мкмоль/л, СКФ= 60 мл/мин.➢В анализе мочи: пл.
1015, рН 7,0, белок 0,1 г/л, осадок не изменен.➢УЗИ почек: ПП – топография не изменена, контуры почки ровные, четкие.Размеры 102 х 46 мм, паренхима 14 мм повышенной эхогенности. ЛП –топография не изменена, контуры почки ровные, четкие. Размеры 100 х 43 мм,106паренхима 13 мм, повышенной эхогенности. ЧЛС обеих почек не расширены.КМД сохранена. При ДЦК кровоток не изменен, прослеживается до капсулы, IR0,68 на всех уровнях. Показатели гемодинамики симметричны с обеих сторон.➢KIM 1 – 715 пг/мл (средние референтные значения – 84-326 пг/мл)➢NGAL- Липокалин 2 – 3,18 нг/мл (средние референтные значения – 0,94-8,09нг/мл)Со слов мамы рекомендованную терапию получил в полном объеме.Таким образом, у ребенка имеет место постепенное восстановлениебиохимических параметров крови.
В анализе мочи сохраняется умереннаяпротеинурия до 0,1 г/л. Уровень KIM 1 в моче через месяц имеет тенденцию кснижению, но все еще превышает нормативные значения в сравнении со здоровымконтролем, что также, как и в первом клиническом примере, можетсвидетельствовать о неполном восстановлении функций почек.107ГЛАВА6.Алгоритмдинамическогонаблюдениядетей,перенесшихпероральные отравления химической этиологии.По результатам проведенного исследования детей с пероральнымиотравлениями химической этиологии был разработан алгоритм динамическогонаблюдения данной группы больных с целью оценки функций почек исвоевременной диагностики их нарушения.Всем детям в 1-е сутки отравления при поступлении в отделениетоксикологии для своевременного выявления острого повреждения почек, помимоклинического анализа крови, общего анализа мочи, химико – токсикологическогоисследования мочи (не во всех случаях необходимо), биохимического анализакрови, целесообразно проводить исследование мочи на маркеры острогоповреждения почек – KIM- 1 и NGAL.В настоящее время в лабораториях детских больниц данное исследование непроводится.В представленной работе показано, что изменения биохимическихпараметров крови (мочевина, креатинин), а также снижение СКФ появляютсятолько на 3-и сутки после отравления, что является убедительным доказательствомнеобходимости повторного исследования биохимического анализа крови дляоценки функций почек.
Также, на 3-и сутки отравления целесообразно проведениеповторного анализа мочи, так как спустя 48-72 часа после отравления изменения вмоче становятся более выраженными.Из функциональных методов исследования рекомендовано проведение УЗИпочек с УЗДГ сосудов почек также на 3-и сутки, когда нарастает и визуализируетсякартина повреждения почечной ткани в виде изменения эхогенности паренхимы,кортико–медуллярнойдифференцировки,атакженарушенийпочечнойгемодинамики.По результатам контрольного обследования на 3-и сутки отравления врачотделения токсикологии может иметь представление о наличии у ребенка,перенесшего отравление химическим веществом, острого повреждения почек.108Это наиболее важно в случае отравления веществами и препаратами,заведомо имеющими нефротоксическое действие.При выявлении ОПП показана консультация нефролога с целью назначенияконсервативной терапии, динамического катамнестического наблюдения дляконтроля восстановления функций почек.
Рекомендовано повторное лабораторноеобследование через 1 месяц, 3 месяца, при необходимости через 6 месяцев и более,включающее биохимический анализ крови, подсчет СКФ, клинический анализкрови, общий анализ мочи, УЗИ почек с УЗДГ сосудов почек, измерение АД(рисунок 6).В данной работе не исследовался биохимический анализ мочи, но егопроведениевкатамнезепоказано,вособенностиприсохраняющейся/появляющейся протеинурии любой степени выраженности.
Также,при динамическом наблюдении детям, перенесшим ОПП, рекомендуетсяосуществление анализа мочи по Зимницкому для оценки концентрационнойфункции почек. При сохраняющихся изменениях в лабораторных и УЗ –исследованиях,целесообразнопроведениенефросцинтиграфии для оценки функций почек.динамическойистатической109Дети с пероральными отравлениями химическим веществом или лекарственнымпрепаратом нуждаются в проведении:В первые сутки отравленияОпределение в сыворотке крови уровня мочевины, креатинина, подсчет СКФ по Шварцу +общий анализ мочи (ОАМ) (с микроскопией мочевого осадка), анализ мочи на ранниемаркеры ОПП- NGAL, KIM-1Есть измененияНет измененийДиагностировать ОПП, исключитьнефротоксичные препараты, подключитьинфузионную терапию и энерготропныепрепараты, контроль диуреза, АД,лабораторных показателейНа 3 сутки отравленияПовторно б/х анализа крови (мочевина, креатинин), подсчетСКФ по ф. Шварца + повторно ОАМ (с микроскопией осадка) +УЗИ почек с УЗДГ сосудов почекЕсть изменения: повышение мочевиныНет изменений: в б/хи/или креатинина; снижение СКФ < 90мл/мин; изменения в общем анализе мочи; изменения в УЗ картине почек и/илинарушение почечной гемодинамики по УЗДГпочек*.
Диагностировать ОПП, исключитьнефротоксичные препаратыкрови, нормальная СКФ,нормальный общийанализ мочи, УЗ-картинапочек без патологическихизмененийНаблюдение нефролога, ОАМ 1 раз в 3 мес.,контроль АД 1 раз в 3 мес., определениемикроальбуминурии (МАУ) 1 раз в 6 мес., ан. мочипо Зимницкому 1 раз в 6 мес., б/х крови, СКФ по ф.Шварца 1 раз в 6 мес., УЗИ почек с УЗДГ 1 раз в 6мес.Наблюдение педиатра пом/ж, ОАМ 1 раз в 3-6 мес.,б/х крови 1 раз в 12 мес.,УЗИ почек с УЗДГ сосудовпочек 1 раз в 12 мес.Рисунок 6 – Алгоритм динамического наблюдения детей, перенесшихпероральные отравления химической этиологии* наличие любого из перечисленных признаков является поводом для дальнейшего наблюдения110ЗАКЛЮЧЕНИЕВ последние десятилетия проблема острых химических отравленийзначительно повысила свою актуальность как важный фактор, определяющийзаболеваемость, и, главное, преждевременную смертность.
При этом, острыеотравления у детей занимают одно из первых мест среди несчастных случаев ихарактеризуются высоким процентом летальности. Токсическое поражение почек,как у детей, так и у взрослых пациентов, сопровождается развитием острогоповреждения почек. ОПП, в том числе, индуцированное нефротоксическимивоздействиями, играет ведущую роль в прогрессировании нарушений функциипочекудетейразличноговозрастаи,зачастую,определяетпрогноз.Следовательно, актуальность проблемы острого повреждения почек не вызываетсомнений.
Однако, нередко развитие ОПП просматривается и своевременно недиагностируется, что приводит к недостаточной диагностике, запоздалой терапиии усугублению нарушений функций почек вплоть до развития ХБП.Целью исследования настоящей работы явилась оптимизация диагностикиострого повреждения почек у детей с пероральными отравлениями химическойэтиологии на основании изучения характера нарушения функций почек.На ретроспективном этапе, включающем анализ 500 архивных историйболезней детей с пероральными отравлениями различными химическимивеществами в период с 1990 по 2015 гг. было установлено, что повышениемочевины, креатинина в сыворотке крови в 1-е сутки отравления наблюдалась у 55человек из 500, то есть, в 11% случаев. Среди них 7,5% в группе отравленийуксусной эссенцией; 9,4% – среди отравлений НПВС, 18,8% – в группе отравленийпсихофармпрепаратами и 21% – в группе отравлений детергентами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
