Диссертация (1174309), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Также малый объем наблюдений не позволяет принять во вниманиеналичие различий в уровнях липокалина-2 (NGAL) (таблица 71).Таблица 71 – Частота повышения уровня маркеров в моче у детей с отравлениемдетергентами в зависимости от развития ОПП (n=9)КонтрольнаяМаркергруппа n=20(M + 1δ)Дети с ОППn=3Дети неразвившиеОПП n=6Чувстви-Специфич-тельностьностьKIM1 пг/мл472,53 (1,0)0100%100%NGAL нг/мл10,40 (0)00%100%25,30 (0)00%100%Цистатин Снг/млУ детей, развивших ОПП после воздействия прижигающих средств, былповышен в моче только уровень KIM-1, остальные маркеры у детей с ОПП былиниже верхней границы нормы.
У детей, не развивших ОПП, уровень всех маркеровбыл ниже верхней границы нормы. Однако, учитывая малочисленность подгруппысделать однозначный вывод в данном случае сложно.98При отравлении алкоголем получены следующие данные исследуемыхпоказателей (таблица 72).Таблица 72 – Средние показатели и центильные отклонения уровней KIM-1, NGALи цистатина С в моче в подгруппе детей с отравлением алкоголем без ОПП (n=6)МаркерKIM1пг/млNGALнг/млЦистатинС нг/мл1M±m25-75перцентильМедианаДостоверность сконтролемЧастота превышения(М+1 сигмальноеотклонение154,0±2,2549-5953,5>0,050%1,52±0,320,79-2,51,52>0,05100%17,63±4,158,4-26,917,4>0,0550%Частота превышения рассчитывается относительно данных контрольной группыДанные, представленные в таблице 72, свидетельствуют об отсутствиидостоверных различий исследуемых показателей у детей с отравлением алкоголеми детей, включенных в контрольную группу. Частота превышения выявлена уполовины детей по цистатину С.Такие же результаты получены и в отношении исследуемых показателей удетей с отравлениями феназепамом и деконгестантами.
У всех детей даннойподгруппы общепринятые лабораторные признаки острого повреждения почек неразвились. Данные показателей KIM-1, липокалина-2 (NGAL) и цистатина Спредставлены в таблицах 73 и 74. Частота превышения по сравнению сконтрольной группой равна 0.99Таблица 73 – Средние показатели и центильные отклонения уровней KIM-1, NGALи цистатина С в моче в подгруппе детей с отравлением феназепамом без ОПП (n=9)МаркерKIM1пг/млNGALнг/млЦистатинС нг/мл1M±m25-75перцентильМедианаДостоверностьс контролемЧастота превышения(М + 1 сигмальноеотклонение1)71,0±13,4445-11055>0,050%1,03±0,080,8-1,221,06>0,050%4,26±0,034,2-4,34,2<0,050%Частота превышения рассчитывается относительно данных контрольной группыТаблица 74 – Средние показатели и центильные отклонения уровней KIM-1, NGALи цистатина С в моче в подгруппе детей с отравлением деконгестантами без ОПП(n=9)МаркерKIM1пг/млNGALнг/млЦистатинС нг/млM±m25-75перцентильМедианаДостоверностьс контролемЧастота превышения(М + 1 сигмальноеотклонение1)80,33±14,3851-11181,5>0,050%2,62±0,780,88-5,02,62>0,050%4,35±0,034,3-5,04,4<0,050%Из-за малого числа случаев и отсутствия развития ОПП еще 2 группы нерассматривались.Результат анализа уровней изучаемых маркеров в моче у 120 детей сотравлениями химическими веществами представлен в таблице 75.100Таблица 75 – Частота повышения уровня маркеров в моче у детей с отравлениямивеществами химической этиологии в зависимости от развития ОПП (n=120)КонтрольнаяМаркергруппа n=20(M + 1δ)KIM1пг/млNGALнг/млЦистатинС нг/млДети с ОППn=32Дети неразвившиеОПП n=88Чувствитель-Специфич-ностьность472,511 (0,344)034,4%100%10,424 (0,75)075,0%100%25,319 (0,594)10 (0,114)59,4%11,4%Проведен анализ уровня изучаемых маркеров в моче у 120 детей сотравляющими веществами химической этиологии, из них у 32 (26,6%) детейразвилось ОПП.
Установлено, что NGAL оказался наиболее значимым маркеромранней диагностики острого повреждения почек (чувствительность 75%,специфичность – 100%). В то же время, в зависимости от типа химическоговещества и его воздействия на почки значимость маркеров отличалась: NGAL былнаиболее значим для ранней диагностики ОПП при отравлении нейролептиками иНПВС. Цистатин С менее чувствителен в плане ранней диагностики ОПП приотравлении НПВС, но может быть применен. В группе детей, сформировавшихОПП после отравления детергентами и уксусной эссенцией, наиболее значимыммаркером оказался KIM-1. Однако, возможно, из-за малого количества детей,развивших ОПП в группе отравлений уксусной эссенцией, ни один из изученныхмаркеров не имел достаточной чувствительности и специфичности.101Клинический пример 1В отделение токсикологии ДГКБ № 13 им Н.Ф.
Филатова былагоспитализирована девочка Дарья В., 16 лет, с отравлением НПВС тяжелойстепени.Из анамнеза известно, что девочка за 3 часа до поступления в стационарвыпила 10 таблеток анальгина и 10 таблеток парацетамола с целью суицидальнойпопытки. Со слов мамы, ребенок находится на учете в психоневрологическомдиспансере (ПНД) с 6 лет.При поступлении: состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации.Жалобы на боли в животе, тошноту, многократную рвоту.
Выраженная слабость.Кожа бледная, холодная на ощупь, покрытая липким потом, чистая отинфекционной сыпи. Зев умеренно гиперемирован, чист. Аускультативно в легкихдыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80уд. в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации,болезненный в области эпигастрия. Печень, селезенка не увеличены. Симптомпоколачивания сомнительный с обеих сторон. Стул без особенностей. Дизурии нет,моча оранжевая.С первых минут поступления начата инфузионная – детоксикационнаятерапия гюкозо-солевыми растворами, ощелачивающая терапия (бикарбонатнатрияв/в),энтеросорбция,антациды,ингибиторыпротоннойпомпы,спазмолитики, очистительная клизма.Результаты исследований в 1-е сутки отравления.➢В клиническом ан.
крови: Hb - 109 г/л, эр 4,24 х 1012, лейк. 7 х 109, тр. 248 х109, формула не изменена, СОЭ 9 мм/час.➢КОС – метаболический ацидоз (ВЕ= – 3,5)➢В общем анализе мочи: пл. 1015, рН 6,5, белок 0,9 г/л. лейк 2-3 в п/зр,эритроциты 10 в п/зр., эп. 3-4 в п/зр.➢В биохимическом анализе крови: креатинин – 57,9 мкмоль/л, мочевина – 4,4ммоль/л, электролиты не изменены. По формуле Шварца СКФ=137 мл/мин (норма126+22 мл/мин). Рост – 164 см.102➢По данным ХТИ мочи – парацетамол, анальгин.➢KIM 1 в моче – 1070 пг/мл (средние референсные значения в группе контроля84-326 пг/мл)➢NGAL в моче – 84,96 нг/мл (средние референсные значения в группеконтроля – 0,94-8,09 нг/мл)➢Цистатин С – 60,6 нг/мл (средние референсные значения – 11,5-85,1 нг/мл)➢На 3 сутки проведено УЗИ почек: правая почка (ПП) – топография неизменена, контуры почки ровные, четкие. Размеры 102 х 46 мм, паренхима 14 ммповышенной эхогенности.
Левая почка (ЛП) – топография не изменена, контурыпочки ровные, четкие. Размеры 100 х 43 мм, паренхима 13 мм, повышеннойэхогенности. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) обеих почек не расширена.Кортико-медуллярная дифференцировка (КМД) паренхимы снижена с обеихсторон. При цветном допплеровском картированиеи (ЦДК) кровоток ослаблен,прослеживается до капсулы, IR 0,72-0,76 (норма 0,61-0,69) на всех уровнях.Показатели гемодинамики симметричны с обеих сторон.➢Контрольный биохимический анализ крови на 3 сутки: мочевина 5,4 ммоль/л,креатинин 106 мкмоль/л. СКФ=75 мл/мин.➢Контрольный анализ мочи на 3 сутки отравления: плотность 1010, рН=6,0,белок 1,0 г/л, эр. 15-20 в п/зр.Как видно из представленного примера, на первые сутки при отсутствииазотемии и снижения СКФ, маркеры ОПП (KIM -1 и NGAL) уже были значительноповышены относительно здорового контроля, что позволило предположить уребенка развитие острого повреждения почек на фоне перорального отравленияНПВС.
Учитывая повышение кретинина сыворотки и снижение СКФ в 1,8 раза на3 сутки, стадия ОПП соответствует Injury по классификации RIFLE.На фоне проведенной терапии состояние ребенка улучшилось, девочканастаивала на уходе из стационара и была выписана под расписку родителей. Врекомендациях при выписке была назначена энерготропная терапия – L-карнитинв возрастной дозировке в течение месяца, затем – убидекаренон в возрастнойдозировке в течение месяца.103Через 3 месяца после выписки по телефону, указанному на титульном листеистории болезни, удалось договориться с матерью девочки о целесообразностиповторного исследования биохимического анализа крови, анализов мочи, в томчисле, повторное исследование маркеров ОППдля оценки течения ипрогрессирования заболевания.➢В биохимическом анализе крови: мочевина 5,0 ммоль/л, креатинин 95,3мкмоль/л, СКФ = 83 мл/мин.➢В анализе мочи: пл. 1022, рН 6,5, белок 0,2 г/л, осадок не изменен.➢УЗИ почек: ПП – топография не изменена, контуры почки ровные, четкие.Размеры 102 х 46 мм, паренхима 14 мм повышенной эхогенности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
