Диссертация (1174309), страница 18
Текст из файла (страница 18)
у одного ребенка с отравлениемНПВС тяжелой степени (клинический пример 1) снизился, но сохранялсяповышенным уровень KIM-1 (с 1070 - до 524 пг/мл) и NGAL (с 84,96 до 35,7 нг/мл),116что может свидетельствовать о неполном восстановлении функций почек через 3месяца после перенесенного отравления. У другого ребенка с отравлениемприжигающим веществом (клинический пример 2) через 1 мес. после отравленияснизился, но сохранялся повышенным уровень KIM-1 (с 987 до 715 пг/мл), чтотакже может свидетельствовать о неполном восстановлении почечных функций и,как следствие, возможном риске развития ХБП.Учитывая вышеизложенное и, в первую очередь, высокую частотувозникновения патологии почек при пероральных отравлениях химическимивеществами, становится крайне актуальной проблема ранней диагностики ОПП сиспользованием современных маркеров острого повреждения почек, наиболеепоказательными из которых являются KIM-1, липокалин-2 (NGAL).В то время как повышение креатинина сыворотки является основнымкритерием диагностики ОПП, нередко в первые двое суток после развитияотравления уровень креатинина крови остается нормальным, что приводит квыраженной недооценке частоты ОПП.По результатам проведенной работы можно полагать, что липокалин – 2(NGAL) в моче является информативным биомаркером для раннего выявленияострого повреждения почек у детей с пероральными отравлениями различнымихимическими веществами.
Значимое повышение данного маркера наблюдалось у15 человек с выявленным ОПП на фоне перорального отравления НПВС и у 9человек с установленным ОПП на фоне перорального отравления нейролептиками.Следует отметить, что в 6 случаев отравлений НПВС повышение липокалина – 2сочеталось с повышением молекулы повреждения почек, а во всех 9 случаевотравлений нейролептиками наблюдалось изолированное повышение липокалина– 2. Таким образом, у детей, перенесших острое повреждение почек на фонеперорального отравления химической этиологии, повышение липокалина–2регистрировалось в 84,3% случаев диагностированного ОПП.Молекула повреждения почек (KIM 1) является информативным раннимбиомаркером острого повреждения почек у детей с пероральными отравлениямихимической этиологии.
Значимое повышение данного маркера отмечалось у 5117детей с отравлением уксусной эссенцией, у 6 детей – с пероральными отравлениямиНПВС, у трех детей – с отравлениями детергентами. Следует отметить, что в 6случаях отравлений НПВС, повышение уровня KIM-1 сочеталось с повышениемуровня NGAL. В остальных 8 случаях отмечалось изолированное повышениемолекулы повреждения почек в моче.
Таким образом, у детей, перенесших остроеповреждение почек на фоне перорального отравления химической этиологии,повышение KIM-1 регистрировалось в 43,7% случаев диагностированного ОПП.У всех детей основной группы, развивших ОПП вследствие отравленияхимическими веществами, в 1-е сутки после отравления отмечалось повышение вмоче или NGAL, или KIM-1, а в группе НПВС в 66,6% случаев регистрировалосьувеличение в моче обоих ранних маркеров ОПП.Несмотря на то, что однозначных доказательств связи ОПП и ХБП нет,появляющиеся свидетельства её наличия являются убедительными. Тем не менее,данномуобстоятельствунедостаточновнимания,врачамиаразличныхперенесшиеОППспециальностейредкополучаютуделяетсядолжноекатамнестическое наблюдение и регулярную оценку почечной функции [29, 39,98].Чтобы установить связь между ОПП и последующим развитием ХБП, врачунеобходимо выявить и охарактеризовать, какие структурные нарушения иизменения паренхимы имеются в почке после перенесенного ОПП, регулярнопроводитьмониторингпочечныхфункций,т.е.вестикатамнестическоенаблюдение пациента, а также не забывать о появлении новой информации оподобных исследованиях в педиатрии [50,77,104,107].В мировых источниках последних лет приведены результаты обследованиягруппы больных, развивших ОПП в период пребывания в отделении реанимации иинтенсивной терапии (ОРИТ) [127].
Из всех выживших детей с ОПП только у 66%контролировался уровень креатинина сыворотки в динамике в период междупереводом из ОРИТ и выпиской из клиники. Похожим образом, J.H. Greenberg etal. (2014) в своем исследовании показали, что только 5% детей, развивших ОППвследствие операции на сердце, после выписки были консультированы нефрологом[98].118Настороженность, а также более глубокое и внимательное изучениевзаимоотношений между ОПП и ХБП и выяснение их причинно-следственныхсвязей, должно быть приоритетом для врачей интенсивной терапии и нефрологов,поскольку при своевременной и точной диагностике ХБП возможно эффективноелечение и замедление ее прогрессирования [29,52,89].Несомненно, дети, перенесшие ОПП с предположительно высоким рискомразвития ХБП и других отдаленных последствий, должны наблюдаться в катамнезене менее 1 года с регулярной оценкой функции почек по данным лабораторных иинструментальных исследований.Следует отметить, что существуют исследования, свидетельствующие о том,что тяжелое ОПП с большей вероятностью ассоциировано с отдаленнымипоследствиями, чем ОПП легкой степени.
Также, более рискованны повторныеэпизоды ОПП, независимо от их тяжести. Однако, самый большой риск развитияХБП после ОПП – это уже имеющаяся, предсуществующая ХБП. Когда влияниефакторов,вызвавшихОПП,прекращается,функцияпочекначинаетвосстанавливаться, отсутствие полного восстановления ассоциировано с оченьвысоким риском ХБП. Хронические нарушения со стороны почек тоже имеютградацию по тяжести. Наиболее явные проявления хронического поврежденияпочек - протеинурия и гипертензия.Менее серьезное повреждение проявляется небольшим снижением СКФ, анаиболее серьезное – среднетяжелой (3 стадия) или тяжелой (4-5 стадии)прогрессирующей ХБП [117].Учитывая серьезные последствия не распознанной и не леченной ХБП,необходимо более эффективно изучать эту связь.
Резонно использоватьразработанные в последнее десятилетие консенсусные определения ОПП и егоклассификации, основанные на критериях RIFLE, AKIN, KDIGO [34,95,103].Рекомендации KDIGO могут использоваться как у взрослых, так и у детей, ипозволяют гармонизировать все доступные прежде критерии ОПП [95].Пациенты, перенесшие ОПП, – это важная категория больных, которую надовыделять и наблюдать, поскольку доказано, что развитие даже легкой и средне-119тяжелой ХБП ассоциирована со снижением качества жизни, ухудшением нейрокогнитивных функций, повышением сердечно – сосудистой заболеваемости, в томчисле, с гипертрофией левого желудочка и утолщением интимы сонной артерии[49,83,108,124].Вероятно, не стоит считать гиперфильтрацию симптомом ХБП, поскольку еевключение в анализ может исказить связь между ОПП и ХБП, в основном, из-занеточности при расчетах СКФ и вследствие отсутствия консенсусного определениягиперфильтрации.
Несмотря на то, что необходимы добавочные, болееунифицированные исследования, достаточно много данных доказывают связьмежду ОПП и ХБП и что многим больным, перенесшим ОПП, должно бытьгарантировано наблюдение в катамнезе [117].Принимая во внимание частоту случаев ОПП у детей в клиниках, которуюмы наблюдаем сегодня, задача медицинского сообщества заключается воперативном обеспечении и наблюдении за всеми больными, перенесшими ОПП.Для реализации данной цели необходимо стратифицировать ОПП постепени риска и выделить группы с наиболее высоким риском ХБП, которымнужно самое внимательное наблюдение.Сегодня неизвестно, насколько значимым фактором риска является причинаОПП, однако, мы можем выделить приоритетные для наблюдения категориибольных, перенесших ОПП, основываясь на ряде факторов, в том числе, на тяжестиОПП, неполном восстановлении функции почек до исходного уровня, условия, прикоторых развилось ОПП, уровень биомаркеров в моче или рецидивирование ОПП.Ассоциация между ОПП и ХБП – факт установленный.
Для того, чтобыуточнить причинно-следственные связи, важно применять четкие стандартныекритерии диагностики ОПП и ХБП. Это представляется еще более важным длябольших исследований с привлечением самых разных популяций, куда входят иконтрольные группы без ОПП.Мы считаем, что дети, перенесшие ОПП на фоне перорального отравленияхимической этиологии, обязательно должны проходить контрольное обследованиечерез 1-3-6 месяцев после отравления, включающее биохимический анализ крови с120оценкой уровня мочевины и креатинина, подсчетом СКФ по формуле Шварца,общий анализ мочи, биохимический анализ мочи с оценкой микроальбуминурии ипротеинурии по отношению к креатинину мочи, оценкой АД, а также УЗИ почек сУЗДГ сосудов почек.Важно определять и фиксировать индивидуальные почечные исходы (то есть,протеинурию, гипертензию, снижение СКФ) по отдельности, когда это уместно.Протеинурия или гипертензия могут быть проявлениями ХБП (в том числе, принормальной СКФ), которые имеют значение и их надо фиксировать.
Кроме того,рекомендуется использовать разработанное консенсусное определение ХБП [106].По мнению V.K. Sigurjonsdottir et al. (2018), многие дети, перенесшие ОПП,должны наблюдаться в катамнезе и проходить обследование для выявлениядисфункции почек в отдаленные сроки [117]. В данной работе такжепродемонстрирована целесообразность катамнестического наблюдения детей,перенесших острое повреждение почек на фоне отравлений. Для предупреждениянежелательных последствий, связанных с развитием ОПП, в том числе, рискаразвития ХБП, врачи – токсикологи, педиатры должны иметь настороженность вотношении подобных пациентов всех возрастных групп.Таким образом, на основании результатов проведенной работы можносвидетельствовать, что каждый пятый ребенок с отравлением химическимвеществом развивает ОПП в той или иной степени, в особенности, если речь идетоб отравляющих веществах, обладающих прямым нефротоксичным действием.Неблагоприятные факторы, развивающиеся в ответ на токсическоевоздействие при отравлении, а именно, нарушение гомеостаза в организме,ухудшение регионального кровообращения в почках и печени, нарушение водноэлектролитного баланса и т.п.
усугубляют и повышают риск развития ОПП.Важно иметь настороженность по развитию ОПП у больных, перенесшихотравления химическими веществами и «не успокаиваться» нормальнымиисходными показателями лабораторных исследований, а отслеживать появлениеотсроченного ОПП. Поскольку снижение скорости клубочковой фильтрации чащевсего бывает «нерезким», достаточно быстро восстанавливается, а креатинин121сыворотки практически никогда не исследуется на 3-и сутки отравления, то,возможно, частота ОПП значительно выше, чем предполагалось ранее.Следовательно, ранняя диагностика с использованием современныхмаркеров повреждения почек и вовремя начатая терапия способствуютпрофилактике развития ХБП, более полному и быстрому восстановлению функцийпочек.122ВЫВОДЫ1.У детей в возрасте от 1 года до 18 лет при пероральном отравлениихимическимивеществами,вособенности,обладающимипрямымнефротоксическим действием, частота развития острого повреждения почексоставляет 26,6% (у 32 из 120 детей). Наиболее высокий риск развития ОПП приотравлениях НПВС (55,5%), нейролептиками (30%), уксусной эссенцией (27,7%),веществами прижигающего действия – детергентами (33,3%).2.Традиционныемаркёрынарушенийфункциипочек(повышениеконцентрации сывороточного креатинина и мочевины) у детей с пероральнымиотравлениями химической этиологии в 1-е сутки неинформативны и позволяютвыявить ОПП лишь в 0,8% случаев (у 1 ребенка из 120), в то время, как на 3-и суткиразвернутая картина ОПП с азотемией и изменением кровотока по даннымдопплерографии сосудов почек выявляется у 26,6% детей.
Определение маркеровОПП в моче – липокалина-2 (NGAL) и молекулы повреждения почек-1 (KIM-1)позволяет выявить ОПП уже в 1-е сутки отравления.3.Концентрации NGAL и KIM-1 в моче являются наиболее информативнымиранними маркерами острого повреждения почек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
