Автореферат (1173288), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Средняя величина открывания рта всех пациентов составляла 17,5 мм.Пациенты были разделены на 3 условные группы по степени отрывания рта: от 2до 14 (резко ограничено), от 15 до 27 (значительно ограничено), 28 и более (слабоили не ограничено).В группе А было зарегистрировано равномерное распределение пациентовпо степени открывания рта, в большинстве случаев у пациентов было отмеченосреднее ограничение открывания рта. Средняя величина открывания рта у группыА до лечения составила 22,9 мм.У пациентов группы Б до лечения преобладает резкое и значительноеограничение открывания рта до начала хирургического лечения. Средняявеличина открывания рта у группы Б до лечения составила 18,2 мм.В группе В значительно больше пациентов с резким ограничениемоткрывания рта, тогда как слабое ограничение открывания рта было отмеченотолько у одного пациента.
Средняя величина открывания рта у общей группы долечения составила 10,8 мм.Пальпация области суставов была болезненна у 44 пациентов (68,75%): вгруппе А – 10% (1), в группе Б – 80% (32), в группе В – 78,57% (11).1213Гипертонус жевательной мускулатуры присутствовал у 18 больных(28,13%), в основном двусторонний (16 пациентов). Наиболее часто быливовлечены латеральные и медиальные крыловидные мышцы.Суставные шумы при пальпации выявлялись в 100% случаев.
У54пациентов (84,38%) определялись суставные шумы в виде трения, крепитации ихруста, у 10 пациентов (15,62%), наряду с хрустом, определялись щелчки. Чащевсего щелчки определялись в суставе со стороны противоположной отпораженной. Щелчки определялись преимущественно у пациентов группы А(100% пациентов группы) и у 5% пациентов группы Б. У 95% пациентов группы Би у 100% группы В определялись суставные шумы в виде хруста крепитации итрения, что является признаком преимущественно тяжелого поражения структурВНЧС.Осмотр и клиническое обследование пациентов также выявило симптомы,связанные с сопутствующими ревматическими заболеваниями.Пациенты с РА в большинстве случаев имели в анамнезе поражениякрупных и мелких суставов конечностей – 41 пациент.У 2 больных системной красной волчанкой (СКВ) были выявленыпериодическая слабость, утомляемость, мукопапулезная сыпь в щечной иподглазничной областях в форме бабочки, на руках и туловище.Также у 6 пациентов СКВ мы отмечали асимметричные поражения суставовкистей рук различной степени.У пациентов с псориатическим полиартритом были выявлены характерныепапулезные и бляшечные высыпания на коже тела и конечностей у всех 11пациентов, симметричные поражения мелких суставов – у 7 пациентов.У одной пациентки, после дебюта болезни Бехтерева, были обнаружены всеклассические осложнения и симптомы заболевания в виде: анкилозирующегоспондилоартрита межпозвонковых суставов с вытекающим вынужденнымположением и полным отсутствием движений в позвоночнике, включая шею,анкилозирующий спондилоартрит тазобедренных суставов в анамнезе.Всем 64 пациентам было проведено МРТ-исследование ВНЧС с открытым,закрытым ртом и в так называемой кинематике открывания рта.
Для оценкиполученных результатов использовался количественный показатель наличия1314патологических признаков внутрисуставных поражений. В представленной нижетаблице описываются данные, полученные при анализе МРТ ВНЧС пациентовисследуемой группы.Таблица 3 – Результаты МРТ ВНЧС у обследованных пациентов до леченияИзменение формысуставной щелиПатологическоеремоделированиемыщелкаОстеофиты,остеосклерозсуставной головкиОграничениеподвижностимыщелкаПовышенный объемвнутрисуставнойжидкостиДегенерациясуставного дискаСмещениесуставного диска безрепозицииПерфорациясуставного дискаДвустороннеепоражениеОдностороннеепоражениеГруппаАГруппаБГруппаВ1001001001001001000901007097,5100307,5010010010080951000571,43808057,14202042,86Общееколичествопациентов сМРТ-признаком64СоответствиеМРТ-признакаклассу по Wilkes64II - V52IV, V60II - V11I - III64II - V60III - V37IV, V53---11---I-VХарактерной особенностью МРТ ВНЧС для исследуемых пациентовявлялся высокий процент определения костных изменений в структуре сустава(81,25%).Предположительно,этосвязаносусиленнойрезорбциейиразмягчением хрящевой ткани суставных поверхностей, что указано ниже врезультатах лечения пациентов при артроскопических операциях ВНЧС.
У 100%пациентов нарушение движения суставных отростков обусловлено смещениемсуставных дисков без репозиции (60 пациентов – 93,75% из общего числа). У 11пациентов (17,19 %) было обнаружено наличие повышенного количества1415внутрисуставной жидкости, преимущественно в верхнем суставном пространстве.Также по результатам МРТ-исследования ВНЧС дегенерация суставных дисковбыла обнаружена в 100% случаев. Также при анализе МРТ был выявлен высокийпроцент перфораций суставного диска (18,75%), что возможно связано сналичием остеофитов.
Двустороннее поражение наблюдалось у 53 пациентов(82,81%).Учитывая клинические и рентгенологические данные, диагноз пациентов поклассификации Wilkes, был составлен комбинированный план лечения пациентовс патологией ВНЧС и сопутствующими ревматическими заболеваниями. 40пациентам с IV стадией и 14 пациентам с V по классификации Wilkes былопроведено артроскопическое вмешательство на ВНЧС, 10 пациентам с III стадиейбыл проведен артроцентез с артролаважем ВНЧС. У всех пациентов впослеоперационном периоде проводились соответствующая медикаментознаятерапия и миогимнастика.Проведение различных по методике хирургических манипуляций в рамкахисследованиянепротиворечитцелямизадачамработы.Применениевышеуказанных видов малоинвазивного хирургического лечения соответственностадиям поражения ВНЧС общепризнано в России и за рубежом.Были получены следующие результаты обследования пациентов трех групп(А, Б, В) на различных этапах периода реабилитации после проведенногохирургического лечения:У пациентов группы А после проведения артроцентеза и артролаважаВНЧС на 7 сутки средний показатель интенсивности боли по ВАШ снизился на62,5%, далее на 14 сутки средний показатель снизился на 72% относительнопоказателя до лечения.
Через 1 месяц после лечения разница интенсивности болипо ВАШ с таковым до лечения составила 90,57%, а через 6 месяцев – 87,5%. Ичерез год после проведенного лечения показатель интенсивности боли по ВАШсоставил 93,75% от первоначального.Средняя величина открывания рта у пациентов группы А на 7 сутки послехирургического лечения увеличилась на 116%, 14 сутки – на 141%, через 1 месяц1516– на 110%, через 6 месяцев – на 98% и через 1 год – на 97% по отношению квеличине открывания рта до лечения.У пациентов группы Б после проведения артроскопической операцииВНЧС на 7 сутки средний показатель интенсивности боли по ВАШ снизился на70%, далее на 14 сутки средний показатель снизился на 77,36% относительнопоказателя до лечения.
Через 1 месяц после лечения разница интенсивности болипо ВАШ с таковым до лечения составила 90,56%, а через 6 месяцев – 86,79%. Ичерез год после проведенного лечения показатель интенсивности боли по ВАШсоставил 88,68% от изначального.Средняя величина открывания рта у пациентов группы Б на 7 сутки послехирургического лечения увеличилась на 136%, 14 сутки – на 151%, через 1 месяц– 131%, через 6 месяцев – на 125%, и через 1 год – на 122% по отношению квеличине открывания рта до лечения.У пациентов группы В после проведения артроскопической операцииВНЧС на 7 сутки средний показатель интенсивности боли по ВАШ снизился на56,25%, далее на 14 сутки средний показатель снизился на 65,63% относительнопоказателя до лечения.
Через 1 месяц после лечения разница интенсивности болипо ВАШ с таковым до лечения составила 78,13%, через 6 месяцев показатель неизменился. Через год после проведенного лечения показатель интенсивности болипо ВАШ составил 81,25% от изначального.Средняя величина открывания рта у пациентов группы В на 7 сутки послехирургического лечения увеличилась на 205%, 14 сутки – на 221%, через 1 месяц– на 220%, через 6 месяцев – на 198% и через 1 год – на 194% по отношению квеличине открывания рта до лечения.Согласно протоколу исследования, МРТ ВНЧС проводилось через 6месяцев после хирургического лечения пациентов.Результаты МРТ ВНЧС оценивались по модифицированной схеме,предложенной в диссертационной работе Д.В. Шипика 2012 г.
по наличию илиотсутствию патологических признаков МРТ ВНЧС пациента.1617Наилучшие результаты лечения наблюдались у группы А, где былодостигнуто полное устранение патологических признаков ВНЧС, наблюдаемыхна МРТ, за исключением ремоделирования мыщелка и изменения формысуставной щели.Далее, оценивая эффективность по результатам МРТ исследований ВНЧСдо и после лечения, определялись результаты лечения пациентов группы Б.Количество пациентов группы Б с МРТ-признаками крупных остеофитовснизилось на 57,5%, ограничения движения мыщелка – на 95%, повышенныйобъем внутрисуставной жидкости – на 7,5%, дегенерации и деформациисуставного диска – на 97,5%. МРТ-перфорации суставного диска послепроведенного хирургического лечения снизились на 2,5%.Менее эффективными оказались результаты лечения пациентов группы В.
Упациентов этой группы по результатам МРТ ВНЧС после лечения, в отличие отпациентов групп А и Б, помимо признаков ремоделирования мыщелка иизменения формы суставной щели, сохранились признаки деформации идегенерации суставного диска и признаки остеофитов, очагов остеорезорбции иостеосклероза в 100% случаев. Количество пациентов с признаком ограничениядвижения мыщелка снизилось на 64,29%.
Количество пациентов с МРТпризнаком смещения суставного диска без репозиции при открывании ртаснизилось на 64,28 %. Количество пациентов с признаком перфорации суставногодиска снизилось на 21,43%.Полученные результаты клинического исследования указывают на высокуюэффективность предложенного комбинированного хирургического алгоритмалечения.Во время проведения хирургического лечения в объеме артроскопическойоперации, при инструментальном эндоскопическом обследовании ВНЧС быливыявлены массивные фиброзные разрастания и спаечный процесс в переднемотделе верхнего суставного пространства, воспалительный процесс в видекровоизлияний и появления сосудистой сетки на поверхности биламинарнойзоны, обширные участки обнажения кости поверхности суставной ямки, наличие1718характерных грануляций на поверхности суставной ямки, характерных дляревматического патологического процесса в крупных суставах.Представляем клиническое наблюдение, демонстрирующее эффективностьмалоинвазивного хирургического лечения пациентки с РА.История болезни № 854.
Больная З., 40 лет, обратилась в клиническийцентр ЧЛРВ и ПХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на боль в областиВНЧС, суставные шумы в виде хруста и ограничение открывания рта. Изанамнеза известно, что в течение последних 4 лет страдает РА. Боль инарушение функции ВНЧС беспокоили на протяжении года. С моментапоявления первых симптомов поражения ВНЧС наблюдалась у хирургастоматолога по месту жительства, где проводилось консервативное лечение.На момент обращения получала метотрексат 15 мг/нед, метипред 4 мг/сут,нестероидные противовоспалительные препараты. Активность заболевания,оцениваемая по индексу DAS28 (Disease Activity Score), соответствовала низкойстепени– 2,1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
