Автореферат (1173288), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В период с 2013 по 2016 гг. было обследовано ипроведено лечение 64 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет с различнымиревматическими заболеваниями, имевших патологию ВНЧС и удовлетворявшихкритериям включения в исследование. Из них Ревматоидный артрит (далее – РА)– у 43 пациентов, псориатический артрит (далее – ПА) – у 11 пациентов,системная красная волчанка (далее – СКВ) – у 8 пациентов, анкилозирующийспондилит (далее – АС) – у 2 пациентов.
Средний возраст больных составил 35,6лет. По процентному соотношению мужчин и женщин исследуемая группабольных распределилась на 15 и 85% соответственно. Все больные обратились вклинику самостоятельно в связи с наличием жалоб на боли и/или ограничениефункции ВНЧС. 60% пациентов диагноз ревматического заболевания былустановлен в ФГБНУ НИИР им. В.А.
Насоновой, остальным – ревматологамидругих медицинских учреждений.Критерии включения:1. Наличие у пациента патологии ВНЧС.2. УстановленныйревматологомдиагнозРЗвстадииремиссии/низкойактивности.3. Неэффективность лечения с использованием ОСА.4. Наличие показаний к хирургическому лечению пациентов с заболеваниямиВНЧС.5. Добровольное согласие пациента на участие в исследовании/подписанноеинформированное согласие.78Критерии невключения:1. Тяжелые и неконтролируемые сопутствующие заболевания, которые могутповлиять на оценку боли и повышают риск развития нежелательных явлений входе исследования.2.
Общесоматические противопоказания к проведению хирургического лечения вусловиях специализированного стационара.3. Известная, в т.ч. на основании анамнеза, алкогольная или наркотическаязависимость.4. Противопоказания к проведению МРТ.Показаниями к хирургическому лечению были приняты:1. Наличие ограничения открывания рта (≤30мм) и/или боли в области ВНЧС(≥1балла по ВАШ).2. Определение по результатам МРТ и КЛКТ признаков внутренних нарушенийВНЧС.Из 64 обследованных пациентов распределение по нозологическим группамзаболеваний ВНЧС соответствовало данным, представленным в таблице 1.Таблица 1 – Распределение пациентов по установленным диагнозам (МКБ 10).Количество пациентов54 (84,38%)10 (15,62%)Остеоартроз ВНЧС, М19.0Синдром болевой дисфункции, внутренниенарушения ВНЧС, К 07.61Распределение пациентов с различными стадиями заболевания ВНЧС поWilkes между группами пациентов соответственно диагнозам сопутствующейревматической патологии отражено в таблице 2.Таблица 2 – Соотношение количество пациентов с различной стадией патологии ВНЧСпо WilkesРевматическоезаболеваниеРевматоидныйартрит(РА)Псориатический артрит(ПА)Системнаякраснаяволчанка (СКВ)Анкилозирующийспондилит (АС)Количествоклиническихслучаев43III стадияпо WilkesIVстадияпо WilkesV стадияпо Wilkes7279112728143202089У пациентов с РА превалирует IV стадия заболевания ВНЧС по Wilkes – 27пациентов из 43 (62,79%).
Та же картина наблюдается и в распределении упациентов с АС, ПА и СКВ. Распределение по III и V стадиям у пациентов с РАсоставило 7 и 9 из 43 соответственно (16,28% и 20,93%). Что примечательно,соотношение больных с ПА почти идентичное соотношению по стадиямзаболевания ВНЧС по Wilkes (III – 18,18; IV – 63,64 и V – 18,18%). Соотношениепациентов с СКВ по стадиям заболевания ВНЧС составило 12,5% (1), 50% (4) и37,5% (3). Два пациента с АС имели IV стадию заболевания ВНЧС по Wilkes(100%).Согласномоделиисследованиякаждыйпациентбылобследованклинически и инструментально. Также обязательным являлось обследование уврача-ревматолога.Согласно целям и задачам исследования был разработан алгоритмобследования пациентов с заболеваниями ВНЧС и сопутствующей ревматическойпатологией.
Все пациенты, включенные в исследование, были обследованы сиспользованием единых методик, включавших клинические и инструментальныеметоды обследования.Для регистрации и учета результатов исследования использоваласьспециально разработанная карта клинического обследования пациентов сзаболеваниями ВНЧС, включавшая результаты клинического, лабораторного иинструментального методов обследования, а также интенсивность боли повербальной аналоговой шкале (далее – ВАШ) в ВНЧС, величина открывания рта,которая заполнялась исходно, на 14-е сутки, через 1, 6 и 12 месяцев послехирургического лечения.Всем включенным в исследование пациентам проводили МРТ ВНЧСисходно и через 6 месяцев после лечения.
Интерпретация результатов МРТ ВНЧСпроизводилась в баллах соответственно числу присутствующих патологическихпризнаков (от 0 до 8 баллов): изменение формы суставной щели, патологическоеремоделированиемыщелка,остеофиты,остеосклерозсуставнойголовки,ограничение подвижности мыщелка, повышенный объем внутрисуставнойжидкости, дегенерация суставного диска, смещение суставного диска безрепозиции, перфорация суставного диска.910Всем пациентам на момент регистрации основных клинических показателейи сбора данных дополнительных методов обследования был проведен курслечения окклюзионно-стабилизирующим аппаратом.В рамках исследования было проведено хирургическое лечение 64пациентов с заболеваниями ВНЧС и сопутствующей ревматической патологией врамках комбинированного лечения.В период динамического наблюдения пациентов проводилось толькосимптоматическое медикаментозное лечение и миогимнастика. Пациенты былиинформированы об отсутствии других видов лечения патологии ВНЧС на периоднаблюдения – 1 год, для исключения посторонних факторов, искажающихрезультаты исследования.Для получения статистически достоверных данных и в соответствии спланом исследования все пациенты после проведенного этапа обследования былиразделены на три группы в соответствии с диагнозом, установленным поклассификации МКБ 10, и поражению ВНЧС по Wilkes:Группа А (10 пациентов) – пациенты с тяжестью поражения ВНЧС,соответствующейдиагнозу:синдромболевойдисфункции,внутренниенарушения ВНЧС К07.61, III стадии по Wilkes.Группа Б (40 пациентов) – пациенты с тяжестью поражения ВНЧС,соответствующей диагнозу: остеоартроз ВНЧС М19.0, IV стадии по Wilkes.Группа В (14 пациентов) – пациенты с тяжестью поражения ВНЧС,соответствующей диагнозу: остеоартроз ВНЧС М19.0, V стадии по Wilkes.Учитывая клинические и рентгенологические данные, тяжесть пораженияВНЧС по Wilkes, был составлен комбинированный план лечения пациентов спатологией ВНЧС и сопутствующими ревматическими заболеваниями.
Пообщепризнанным мировым стандартам хирургического лечения заболеванийВНЧС, 40 пациентам с IV стадией и 14 пациентам с V стадией поражения поWilkes было проведено артроскопическое вмешательство на ВНЧС, 10 пациентамс III стадией было показано проведение артроцентеза с артролаважем ВНЧС. Увсех пациентов в послеоперационном периоде проводились соответствующаямедикаментозная терапия и миогимнастика.1011Артроскопическая операция выполнялась под общим обезболиванием.Объем артроскопической операции заключался в эндоскопическом обследованииполости верхнего суставного пространства, удалении патологически измененныхтканей, парциальной коагуляции патологических сосудов и фиброзных спаексустава с помощью холодно-плазменной абляции.
После хирургическоговмешательства в качестве имплантата суставной жидкости использовался гель наоснове гиалуроновой кислоты.Артроцентез с артролаважем проводился под местной анестезией спремедикацией по стандартной методике при помощи двух инъекционных игл,введенных в верхнее суставное пространство ВНЧС в заднем и переднем егоотделах для промывания полости раствором Рингера в объеме до 200 мл ипоследующеговведенияпрепаратагиалуроновойкислотысплазмой,обогащенной факторами роста (PRGF).Статистическая обработка результатов проводилась с использованиемпакета программ Stаtistica 8 (StatSoft, США), включая общепринятые методыпараметрическогоинепараметрическогоанализа.Различиясчиталисьстатистически значимыми при p<0,05.Результатысобственныхисследований.Исходя из опроса 64пациентов до хирургического лечения, жалобы на боль предъявляли 96,88%пациентов (62 пациента), на ограничение открывания рта – 93,75% (60пациентов), суставные шумы – 100% пациентов.НаибольшееколичествопациентовсзаболеваниямиВНЧСисопутствующей ревматической патологией испытывали умеренную боль 39,06%(25 пациентов), однако 23,44 % (15 пациентов) предъявляли жалобы на резкуюболь.
15,63% пациентов (10) затруднялись в определении интенсивности болимежду резкой и умеренной. Чрезмерную боль и близкую к ней испытывалисоответственно 4,69% (3) и 7,81% (5) пациентов. Отсутствие жалоб на больотмечалось лишь у 3,13% пациентов (2).По результатам опроса пациентов группы А – большинство пациентовпредъявляло жалобы на умеренную или близкую к умеренной боль 90% (9), иодин пациент не предъявлял жалоб на боль (10%).1112Из данных опроса пациентов группы Б – до лечения очевидно, чтонаибольшее количество пациентов предъявляло жалобы на резкую боль 32,5%(13), чуть меньший процент пациентов – на умеренную боль 30% (12).Затруднялись в определении интенсивности боли между резкой и умеренной17,5% (7) пациентов. Как чрезмерную и близкую к ней по интенсивности больоценивали соответственно 5% (2) и 12,5 % (5) пациентов группы Б.
Один пациентгруппы Б по результатам обследования до лечения не предъявлял жалоб на боль.Прослеживается преобладание среди группы В пациентов, предъявляющихжалобы на умеренную боль 57,14% (8). На резкую боль предъявляли жалобы14,29% пациентов (2), затруднялись дать оценку боли между резкой и умеренной21,43% пациентов группы В. И один пациент 1 (7,14%) предъявлял жалобы начрезмерную боль.Ограничение открывания рта и нарушения артикуляции были выявлены в93,75 % случаев (60 пациентов).Значения величины открывания рта распределялись в диапазоне от 2 до 52мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
