Диссертация (1173207), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Изученызначения нормы и отклонений различных сосудистых индексов – индексрезистентности(Ri),пульсационныйиндекс(Pi),индекссистолодиастолического сопротивления (ISD) [67; 69; 161; 163; 158; 307]. SternM, 2003 г [467] показал, что Ri является основным показателем кровотока,отклонением его от нормы является значение ниже 0,5 (гиперперфузия) иливыше 0,7 (гипоперфузия).Отмечено, что восстановление показателейкровотока происходит не ранее одного месяца после острой ишемии [158].Существуютисследования,изучающиезависимостьнарушенийкровотока от степени торсии, срока заболевания [189; 371; 504]. Данныеостаются противоречивыми до настоящего времени.
Некоторые авторы [371]указывает на окклюзию яичковой артерии и прекращение кровотока в гонадепри торсии на 720°. D'Andrea A, 2013 [267] указывал на сохранение кровотокапо данным УЗДГ при торсии на 360°. Другие работы говорят о прекращенииартериального кровотока при меньшей торсии – 270-360° [271; 283; 396; 413].Достоверно регистрируемые приборами изменения кровотока отмечаются ужена 180°, когда при сохраненном артериальном притоке есть нарушениявенозного оттока [336; 398].
В таких случаях спектральный анализ показываетснижение Ri с инверсией диастолического кровотока. Сохранение кровотокане всегда исключает заворот яичка [307; 371]. УЗДГ при некрозе гонады может33иметь и ложноотрицательные результаты, связанные с васкуляризациейутолщенных оболочек яичка [307]. Причинами ложно-негативных результатовмогут являться технические факторы; недостаточный опыт специалиста,сложность проведения исследования на маленьком яичке, интермитирующийзаворот и другие клинические особенности [467].
Использование различныхметодик допплерографии повышает суммарную эффективность метода. Врежиме ЭД тестикулярная перфузия фиксируется в 97% случаев, ЦДКвыявляет его в 88% случаев. Исследование с применением обоих режимовповышает чувствительность до 100% [195].Так же, как и при исследованиив в-режиме трудным длядопплерографической диагностики остается неполный заворот яичка ирецидивирующий заворот со спонтанной деторсией [38; 40].При этомсостоянии может наблюдаться ускорение кровотока как в паренхиме, так и воболочках яичка, дифференцировка постишемических и воспалительныхизменений затруднена. При неполном завороте единственным признакомможет быть невыраженное ослабление на стороне поражения относительноконтралатерального. Большинство работ показывают, что, в силу вышеописанныхрасхождений данных, при наличии клинической картины,соответствующей завороту и отсутствии его симптомов при УЗИ и УЗДГ всеже следует прибегать к экстренному оперативному вмешательству [307; 371].Метод имеет и недостатки, связанные, зачастую, как это непарадоксально, с его высокой чувствительностью.
Основная причина этого –низкие скорости кровотока в интратестикулярных сосудах у детей раннеговозраста [329]. Это положение очень характерно отражает исследованиеHorstman W.G.,1997 г [322]. Руденко Д.Н и соавторы, 2015 [107] указывают на24%ложноотрицательных результатовдопплерографии,связанныхссохранением частичной перфузии при завороте. Специфичность метода невсегда оправдывает ожидания клиницистов. Быстрое совершенствованиеультразвуковых сканеров за последние 20 лет существенно сглаживает этотнедостаток. Последние годы входит в практику понятие эхографическойоценки на микроанатомическом уровне [27].Применяется метод контрастированного допплера.
Исследователипроводили апробацию на кроликах, у которых был смоделирован заворот34яичка [250]. Первое исследование на пациентах было проведено Moschouris в2009 году [491]. После подтверждения эффективности и безопасности началинаходить применение в практической медицине [491] - при контрастномусилении авторы отмечали полное отсутствие кровотока в случаях, где приобычной допплерографии кровоток фиксировался, данное противоречиеобъясняется искажением потока при низкоскоростном тестикулярномкровотоке. Использование контрастирования повышает диагностическуюзначимость исследования на 11% [491].
Тем не менее, указанные недостаткидиагностических возможностей остаются имеющими клиническое значение ине позволяют расценивать метод как эталон диагностики [186; 475; 504].Несмотря на имеющиеся недостатки и погрешности метода, он качественноулучшил диагностику заворота яичка и вывел ее на принципиально инойуровень [200; 211; 247; 297; 330; 379; 381; 396; 446; 504]. Диагностическиевозможностях УЗДГ имеют достаточно большой разброс значений и остаютсяпротиворечивыми. Причиной этого является различная диагностическаяоснащенность, опыт исследования и субъективные критерии (таблица 4).Таблица 4.Показатели информативности УЗДГ при завороте яичка.ПоказательчувствиАвторГодточностьтельностьспецифич-Прогн.Прогн.ностьЦенностьЦенность«+»«-»результатарезультатаBurks D.D.199086%97%100%------Andria E200493,2%93,5%97,5%------Schill W.B200689-92%---98-99%96%98%Tajcher L200980%---97%------John P201088,9%---98,8%------Liguori G201186%97%99%------Yagil Y201194%95,5%69%89,4%98%Valentino M.201176%82%45%------Valentino M.201196%89%100%------Gunther P2012100%---89%------35Snodgrass201397%100%98%96,5%97,4%W.T.Сегодня метод находит повсеместное применение, дополняя и расширяяультразвуковое исследование в В-режиме [332; 509].
Тем не менее, многиеисследователи [186; 423; 509] рассматривают УЗДГ не как золотой стандартдиагностики заворота яичка, превалирующий по информативности на УЗИ, акак конкурентный метод, каждый из которых дополняет друг друга. Толькосочетанное применение двух вышеописанных методик позволяет получитьмаксимум информации и следует рассматривать как стандарт диагностикизаворота яичка [267; 371; 421]. Однако даже сочетанное применение методовс применением аппаратуры экспертного уровня не дает абсолютной точностидиагностики, оставляя место для ошибок и неточностей [119].1.5.5.
Изотопные методы исследования.Метод находит сегодня ограниченное применение в диагностикезаворота яичка. Сцинтиграфия с пертехнеатом (Tn99m) для изученияперфузии яичка применяется за рубежом с 1973 года [242; 385].Отечественные авторы, стоящие у истоков внедрения метода в практику [15;35; 81; 83] указывают на неинвазивность, небольшую лучевую нагрузку,информативность метода и рекомендуют к широкому применению. Следуетучитывать, что в период написания этих исследований УЗИ не являлоськонкурентным и доступным методом. Характерным симптомом являетсяснижение поглощения изотопа.
Повышенное его поглощение характерно длявоспалительных изменений яичка, что снижает диагностическую ценностьпри завороте со спонтанной деторсией, когда имеется повышенноекровоснабжение гонады и шунтирование кровотока по прекапилярному руслу.Следует учитывать, что описываемый как классический симптом признак гало– «холодный» центр при «горячей» периферии органа, связанный сизбыточным накоплением изотопа в оболочках и непоступлении его впаренхиму не является 100 % признаком некроза яичка [206; 242; 385].Аналогичные изменения констатируются и при иных ургентных состояниях –абсцессе яичка, внутрипаренхиматозной гематоме и т.д. [206; 494].
Появлениесцинтиграфического симптома, называемого симптомом «оправы», «кольца»,«глаза быка» характерен для паренхиматозной фазы. Чаще симптом36встречается в срок заболевания сутки и более. Не менее значимыйдиагностический знак – симптом «nubbin sign» («обрубок») подтверждаетрезкую гипоперфузию яичковой артерии и артерию семявыносящего протока[385].
Эти симптомы обусловлены характером гемодинамики – при перекрутеяичка кровоток в стенке мошонки не страдает, т.к. ее сосуды не идут в составесеменного канатика. [16].SchillW.Bссоавторами[153]припроведенииметаанализа,включающего в себя 12 исследований (527 сцинтиграфий) отметили оченьвысокую диагностическую ценность метода, что подтверждается и рядомдругих авторов [256].
Существует и иное мнение [474], говорящее онедостаточной его информативности (таблица 5). Характерно, что развитие исовершенствование аппаратуры не повышает информативности методов.Таблица 5.Показатели информативности сцинтиграфии при завороте яичка.АвторГодПоказательчувстви-точностьтельностьспецифич-Прогн.Прогн.ностьЦенностьЦенность«+»«-»результатарезультатаVieras F.198399%---100%------Schill W.B200696%97,2%99%99%99%Tajcher L200978,6%91,1%85,7%------John P201079%---90%------Некоторыеученые[2]находятприменениерадионуклиднойтестикулографии не только для диагностики острого состояния, но и дляоценки постишемических изменений гонады, что позволяет применять методв раннем послеоперационном периоде для оценки жизнеспособности.Автором произведен подробный анализ изменения всех фаз исследования.Выявлены закономерности изменения продолжительности фаз.Следует учитывать, что большинство урологических стационаров Росси,оказывающих экстренную помощь, не имеют в своем диагностическомарсенале аппаратуры для выполнения исследования, тем более чтопотребность в ней возникает чаще в «дежурное» время, что, не являясьнедостатком метода, ограничивает его применение [35; 56; 83; 105].По37мнению большинства авторов, радиоизотопное исследование являетсядополнением к ультразвуковому исследованию и допплерографии и носитвспомогательный характер, не занимаю лидирующих позиций в диагностике[153; 454].1.5.6.Магнитно-резонанснаятомографияикомпьютернаятомография.Применение специальных поверхностных катушек позволяет получитьвысокое разрешение и дифференциацию яичка, придатка, семенного канатика[77; 146; 191; 477].
Метод не имеет ионизирующего излучения. При остройстадии заворота картина часто соответствует нормальной и только через 12-24часа возникает изменение МР сигнала [336]. Ключевым дифференциальнымкритерием в ранней стадии может служить увеличение семенного канатикапри воспалении и отсутствие утолщения при завороте [477]. Извитость егорегистрируется значительно реже и только на аппаратах экспертного класса.Контрастное усиление парамагнетиками повышает информативность МРТ,если не получается решить вопрос о изменениях перфузии яичка [146]. Помнению Руденко Д.Н., 2015 [107] - КТ и МРТ в современных условиях неимеют диагностической значимости при завороте яичка и не должныприменятся для диагностики (таблица 6).Таблица 6.Показатели информативности МРТ при завороте яичка.АвторГодПоказательчувстви- точностьспецифиПрогн.Прогн.тельностч-ностьЦенностьЦенность«+»«-»результатарезультатаьЧураянц В.В200686%93%John P201093%---96,%%100%------Проведение исследования занимает много времени, что не желательно вургентной ситуации, когда промедление с выбором хирургической тактикиприводит к ухудшению результатов лечения [481].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
