Диссертация (1173207), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Kabbish H.A., 1998 [340] отмечал отсутствиекремастерного рефлекса в норме у 50 % мальчиков до 3 лет. Сказанноеобусловливаетконфликтмненийпоинформативностиклиническихсимптомов. По положению придатка можно отчасти судить о степени торсии,однако при торсии на 360° или 720° придаток будет, не смотря на выраженнуюторсию, располагаться типично [16]. Вторичное воспалительное гидроцеле27обнаруживается клинически у 25% детей до операции, а интраоперационнооно определяется практически в 100% случаев [499].
Отек и гиперемиямошонки считаются плохим прогностическим признаком [351]. Angell J.C.,1961 [178] указывал на потерю яичка в целом в группе больных в 29%, а припоявлении указанного симптома в 78%. В ряде случаев клиника неукладывается в рамки типичной. От 5 до 25% больных с типичным заворотомяичка жалуются только на боли в животе, не указывая на орхалгию [499].Отмечаются в клинике и неспецифические симптомы. Cass A.E., 1982 [232] иWilliamson R.C.N, 1988 [499] отмечают симптомы нижних мочевых путей –учащение мочеиспускания и дизурию – у 5-7% больных, вероятнорефлекторного характера.
Некоторые авторы отмечает абдоминальныйболевой синдром, как маску острой ишемии гонады [123; 245]. Многимиисследователями с целью повышения точности клинической диагностики иобъективнойоценкизначимостисимптомовприводятсяданныеихдостоверности (таблица 2).Таблица 2.Информативность клинических симптомов при завороте яичка.СимптомАвторгодчувствит специф «+»«-»ель-ичностпрогн.прогнностььЦеннос ценностьОстрейшееначало Van Glabece Eть200091%27%------болейТошнотаJefferson R.H200069%---96%---РвотаJefferson R.H200060%---98%---ОтсутствиеBlaivas M200460%67%43%кремастерногоЧименге Ж200397%73%------196190%88%------198825%25%------201110%95%------96%рефлексаПризнакAngell Angell J.C(горизонтальноеWilliamsonположениеR.C.N.контралатеральногоБолотов Ю.Н.яичка)28ОтсутствиеRabinomitz1984100%66%------Болотов Ю.Н.2011100%94%------кремастерногорефлексаС-м ПренаНе смотря на яркость клиники, ни один из клинических симптомов неявляется абсолютно достоверным [316].
Только анализ их сочетания,дополнительные методы и опыт специалиста позволяют с высокой точностьюустановить диагноз.1.5.2. Диафаноскопия.Является одним из первых методов диагностики состояний органовмошонки, в том числе и заворота яичка. Метод прост, не инвазивен, доступенкприменениювлюбыхусловиях,нонеобладаетдостаточнойспецифичностью и точностью [100]. Возможности его дифференциальнойдиагностики с перекрутом гидатиды некоторыми авторами указываются какневысокие [449].
В то же время Эргашев И.Ш., 2010 [160] говорит о 75%эффективности метода. СалопенковаА.Б [119] использует его длядиагностики ишемии яичка по настоящее время с высокой эффективностью.1.5.3. Ультразвуковое исследование.Многие фундаментальные работы прошлых лет о диагностике и тактикепри завороте яичка [10; 125; 126; 127] не касаются обсуждаемого методавообще. Первой отечественной публикаций по применению УЗИ при заворотеяичка является работа Терещенко А.В., 1985 г [138], основанная более чем на40 наблюдениях. В ней отражены попытки дифференцировать заболевание какпо данным исследования в В-режиме, так и на основании эффекта допплера.Широкое применение в диагностике УЗИ получило в конце 80- начале 90-х гг.прошлого века в связи с совершенствованием аппаратуры и методикприменения [201; 274; 387; 400;451; 497]. Разработаны методики визуализацииорганов мошонки [53; 54; 93; 162; 163; 164; 317].
Проводится симметричноеисследование гонад с целью повышения информативности и сравнения ЭХОанатомии, принимая контралатеральную гонаду за норму [201; 246; 274; 465;415; 483]. В это же время выявляются многие новые аспекты эхо семиотикизаворота яичка [201;220; 223; 318], в том числе в неонатальном периоде [319].Описываютсяиизучаютсяизменениягонады,семенногоканатика,29окружающих тканей, что повышает возможности дифференциальногодиагноза [347; 465]. Вместе с тем, эхография в режиме серой шкалы не даетполноты картины в диагностике и при наличии заболевания в первые часычасто остается не измененной [322]. Спустя 4-6 часов в картине присутствуетувеличение размеров яичка, снижение эхогености [65; 201; 220].
К 24 часамформируется классическая полная ультразвуковая картина заворота яичка.Появляютсягетерэхогенныеструктурывпаренхиме,вызванныекровоизлияниями, инфарктами и конгестивными расстройствами в паренхиме[386]. Картина некроза гонады характеризуется неоднородностью паренхимы,на фоне пониженной эхогености появляются анэхогенные участки [65].
В 2003году Фоменко С.О [141] проведена работа по исследованию и анализукоэффициента показателей объема гонады, позволяющая математическиобъективизировать показатели.Большое внимание в диагностике заворота яичка относится изменениямсеменного канатика [203; 220]. За счет торсии гонады происходит изменениенаправления его хода, размера и формы. Спиральный перекрут его выявляетсяв наружном паховом кольце в 61% случаев [197]. Ряд авторов [182; 201; 207;218; 220] подчеркивают необходимость полной и подробной визуализациисеменного канатика, особенно при сохранения гонадной перфузии.
Описаныслучаи [201; 513] когда на основании фиксации тестикулярного кровотоказаворот яичка был исключен, оперативное вмешательство выполненоотсрочено по нарастанию клиники. Интраоперационно в таких случаяхотмечен неполный заворот – чаще до 180° [38; 39;40; 209].По мере накопления опыта диагностики классического заворотапоявляются исследования ультразвуковой картины при завороте яичка впаховом канале, завороте со спонтанной деторсией, интермиттирующемзавороте [38; 39; 40; 209; 218; 292№ 323], однако эти исследования нуждаютсяв дальнейшем развитии. Данному разделу были посвящены материалы рядасимпозиумов последних лет [38; 40; 43]. Наибольшие трудности встречаютсяпри неполном завороте яичка, когда отсутствует типичный ультразвуковойсимптомокомплекс [40; 223; 287; 294; 299; 314; 418]. Предпринимаютсяэкспериментальные попытки оценки связочного аппарата яичка по даннымультразвука [177; 297].
В настоящее время УЗИ является одним из наилучших30способов визуализации и признается многими специалистами как «золотойстандарт» диагностики заворота яичка [109]. Метод позволяет детальнооценить структурные и функциональные изменения в органах мошонки [475].Не инвазивность и быстрота получения информации не ограничиваюткратность его применения и делают доступным в ургентной ситуации [204].Насыщение клиник аппаратурой делают метод доступным повсеместно [109;204].
Существует в литературе и иное мнение. По утверждению ряда авторов[100; 173; 383; 432] метод не оправдывает надежд в связи со значительнойчастотой ложно – отрицательных результатов, построение на нем надежныхалгоритмов диагностики затруднительно.
Годы публикаций в данныхисточниках относятся не только к прошлому, но и к настоящему времени.Указанные исследователи считают необходимым не отказываться от ревизиимошонки по причине значительной вероятности ложноотрицательныхрезультатов. На недостаточную информативность УЗИ указывается авторамии в публикациях последних лет [152], они предлагают включение вдиагностическуюОтдельнымипрограммуавторамидооперационногоУЗИсцинтиграфиипредлагаетсявообщевовместоУЗИотказатьсяизбежаниеот[369;432].проведенияложноотрицательныхрезультатов [57; 511], что, является крайностью и не может рекомендоватьсяк практическому применению [68; 82; 83].
Существуют работы, указывающиена недостаточную диагностическую ценность УЗИ без сопровождениядопплерографией [3; 58; 82; 90; 94; 102; 228; 283].Подавляющеебольшинствоавторовуказываютнавысокиедиагностические возможности, однако, указываемые ими значения разнятся.ПорезультатамисследованияА.А.Юсуфова,2011г[162;163]чувствительность УЗИ – 94,4%; специфичность – 99,3%; точность – 97,7%;прогноз положительного результата – 98,5%; прогноз отрицательногорезультата – 97,4%. По Абоеву З.У [2] точность составляет 82%,чувствительность – 91%, специфичность – 47%. По Эрвиновичу [159]чувствительность составляет 83,3%; специфичность 80,4% точность 85,5%.Зубарев А.Р., 2004 [61] приводил иные значения: точность 88,2%,чувствительность – 94,2%, специфичность – 89,4%.
Показатели зарубежных31авторов [304; 458; 467; 473; 505] более информативны и не опускаются ниже95%. Обобщенно значения показывает таблица 3.Таблица 3.Показатели информативности УЗИ при завороте яичка.ПоказательчувствитеАвторГодточностьльностьспецифичПрогн.Прогн.ностьЦенностьЦенность«+»«-»результатарезультатаАбоев З.У.200191%82%47%------Зубарев А.Р.200494,2%88,2%89,4%------Юсуфов А.А.201194,4%97,7%99,3%98,5%97,4%Болотов Ю.Н.2011100%83,3%85,7%------Эрвинович201283,3%85,5%80,4%------Stern M200391,7%90,2%99,2%------Yagil Y201094%95,5%96%89,4%98%Snodgrass W.T.201397%99%98%98,8%98,9%А.А.Необходимость применения и диагностическая ценность метода сегодняне дискутируется. По мнению некоторых авторов, [47; 50; 163] любогобольного с синдромом острой мошонки при отсутствии возможностивыполнения ультразвукового исследования следует рассматривать как сзаворотом яичка и выполнять операцию незамедлительно, что определяет УЗИкак ведущий метод диагностики.
На настоящее время УЗИ наравне с УЗДГявляется методом выбора при диагностике как заворота яичка [326].1.5.4. Ультразвуковая допплерография.Первое применение ультразвуковой допплерографии приходится на 70е года прошлого века. В России первая отечественная публикация поультразвуковой допплерографии при завороте яичка относится к 1985 году[138] - авторы провели исследование допплерограммы и показали отсутствиеритмичных волн кровотока, наличие хаотичных мелких волн вблизи нулевойлинии, что говорило об отсутствии кровотока в яичковой артерии ивыраженной ишемии яичка.
Предложено на основании изменений сосудистогорисунка выделять фазы изменения кровотока [4; 27], а именно:321-я фаза – гиперемии очаговой или диффузной2-я фаза – обструкции внутрипаренхиматозных сосудов3-я фаза – диффузной тестикулярной ишемии4-я фаза – восстановления кровотока (репарации)Данная градация была принята с некоторыми вариациями как основаниедля алгоритма хирургической тактики многими специалистами и имеетанатомическое обоснование [12; 375; 441]. Показанием для хирургическоговмешательства в ней является вторая фаза, проявляющаяся обеднением илипрекращение кровотока в паренхиме на фоне сохранения или усиления (за счетоболочечного)кровотокапопериферии.Используетсяуказанноестадирование кровотока и для прогнозирования результатов [12; 441].Предложены эхографические симптомы, ассоциированных с морфологичекомстереотипом конкретного патологического состояния [27], что улучшилопонимание клинико-анатомических и эхографических корреляций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
