Диссертация (1173207), страница 8
Текст из файла (страница 8)
На сегодняшний день МРТнаименее изученный метод в диагностике заворота яичка. Мнениебольшинства специалистов, как клиницистов, так и диагностов, сходится к38второстепенной роли МРТ в диагностике заворота яичка [186; 262]. Мнениебольшинства специалистов отражает работа Andipa E, 2004 г [177], где МРТпроведено в 48 случаях из 230 при недостаточности данных ультразвуковогоисследования.Методдиагностикиявляетсяальтернативнымпринеоднозначных и сложных диагностических случаях для УЗИ и УЗДГ.1.5.7. Скротоскопия.Методика скротоскопии была предложена Ормантаевым К.С. исовторами в 1999 году [98]. Появление метода обусловлено стремлением поаналогии с лапароскопией непосредственно визуализировать страдающиеорганы.
Авторы применили его у 72 пациентов с синдромом острой мошонки,в том числе и с заворотом яичка. Следует учитывать, что применениеметодики требует специальных условий – значительного объема гидроцелеили создания его искусственно путем пункции мошонки.
К тому же методтравматичен, требует общего обезболивания, эндоскопической аппаратуры.Несколько позднее на возможность его применения указывал Окулов А.Б.,2001 [97], однако, не описывая его эффективность и объем применения вклинике. Зарубежные авторы [480] указывают, что данная процедурафактическиявляетсядиагностическойнедиагностическимоперацией,апосколькуметодомисследования,выполнениеадальнейшеговмешательства из такого доступа неудобно и нецелесообразно, то иприменение его не имеет какого-либо обоснования. Зарубежный опытприменения методики в литературе отсутствует. Сегодня данная процедура невходит ни в одни рекомендации и не имеет практического применения.1.5.8.
Ангиография.Роль ангиографии в диагностике заворота яичка у детей не существенна.Имеющиеся публикации практически единичны, носят экспериментальныйхарактер или основаны на малых группах пациентов и относятсяпреимущественно к более раннему периоду, когда УЗИ еще не заняло своилидирующиепозициивдиагностикесостояния[143].Причинынеиспользования метода заключаются в технической сложность метода,особенноудетейраннеговозраста;инвазивности;трудоемкости;необходимости использования сложной аппаратуры, отсутствующей вомногих клиниках; высоких рисках развития тромботических осложнений391.5.9.
Чрезмошоночная NEAN-INFRARED спектроскопия.Метод носит экспериментальный характер, хотя и имеет опытприменения не только в эксперименте на животных, но и в клиническойпрактике. применение его практически единичное - Kajbafzaden A.M, 2011 [343]. Метод основан на количественной оценке оксигенации (%St О2).Авторами отмечено существенное снижение %St О2 на стороне заворота яичкане менее чем на 12%. Метод быстрый, неинвазивный, легкореализуемый [190].Каких-либо еще публикаций о его применении мы не встретили. Возможно впоследующем данная экспериментальная методика, обладая значительнымпотенциалом, будет иметь широкое применение.1.5.10. Алгоритмы диагностики заворота яичка.Ургентность ситуации, ограниченное время для принятия решения,высокий риск тяжелых репродуктивных нарушений, неоднозначностьклинической картины и дополнительных методов обследования вынуждают вряде случаев прибегать к тем или иным алгоритмам действия при заворотеяичка или подозрении на него [20; 21; 22; 144; 159; 368].
Существует рядалгоритмов от простейших, до сложных, регламентирующих применение техили иных методов диагностики действия хирурга, однако все они неоднозначны и обсуждаемы.До широкого внедрения УЗИ авторами предлагались таблицы частотыосновных симптомов, наиболее полно сформулированные А.Е.Соловьевым,1978 [125; 126; 127]. На сегодняшний день они морально устарели в связи сразвитием лучевых метолов диагностики и не могут являться актуальнымруководством к действию.Эрвинович А.А., 2012 [159] предлагал при наличии у пациента трех иболее клинических признаков из шести, выделенных им как основные (возраст0-3 года или 12-16 лет; острое начало; выраженный болевой синдром; рвота;развитие отека мошонки за 4-5 часов; срок заболевания 6-12 часов)оперировать пациента незамедлительно, не откладывая вмешательство допроведения УЗИ, при наличии двух и менее симптомов выполнять УЗИ, кактолько это будет возможно и далее принимать решение об операции.
АбаевЮ.К., 2007 г [1] принимал решения о хирургической тактике только наосновании данных УЗИ и/или УЗДГ, считая, что клиники недостаточна для40обоснованного вмешательства. Эргашев И.Ш., 2010 [160] выстраивалалгоритм диагностики на УЗИ и диафаноскопии. Показанием к экстреннойоперации являлись характерные для заворота изменения при УЗИ и признакидиффузного расстройства кровообращения при проведении диафаноскопии.Ширяев Н.Д., 2004 [154; 155] использует все возможные методы диагностики,но указывает что невозможность исключения заворота клинически являетсяпоказанием к операции при любых заключениях дополнительных методов.Рациональные и короткие алгоритмы, основанные на клинической картине иУЗИ предложены М.В.Григорьевой, 2003 [41; 43; 44]. Значительноеколичество алгоритмов, предлагаемых зарубежными авторами [325; 368; 412],основаны на ступенчатом использовании УЗИ, УЗДГ, сцинтиграфии сложны,трудоемки, затянуты по времени и, не отвечают требования ургентности.
ВБ.Шилл, 2011 [153] предлагает короткий алгоритм, удобный в практическомприменении, основанный как на данных клиники, так и на лучевых методах.На сегодняшний день он представляется наиболее оптимальным.1.5.11. Резюме.Подводя итоги оценке методов диагностики заворота яичка следуетотметить, что, не смотря на их разнообразие и значительное развитие с учетомсовременного технического прогресса абсолютного метода диагностики непредставлено. Клиническая картина, не смотря на яркость и выраженность вклассическом случае имеет много вариаций, затрудняющих диагностику.Среди методов исследования наибольшую диагностическую значимостьимеют УЗИ в В-режиме, УЗДГ и сцинтиграфия.
Последняя находит менееширокоеприменениеввидусложноститехническогоисполнения,трудоемкости, затратности и все же, по мнению большинства авторов [153;474; 494] меньшей информативности, нежели ультразвуковое исследование.Наибольшую диагностическую ценность в сочетании с доступностью вургентной ситуации повсеместно, стоимостью, распространенностью имеетсочетание УЗИ в В-режиме и УЗДГ. Данные методы, дополняя друг другапозволяют оперативно получить максимум информации о состоянии гонады ине смотря на определенную операторзависимость, являются «золотымстандартом» диагностики заворота яичка [25; 40].411.6.
Хирургическая тактика при завороте яичка.1.6.1. Хирургическая тактика в остром периоде.1.6.1.1. Обще положения хирургической тактики.Долгое время тактика при завороте яичка не носила в себе ургентности.Состояние «синдром острой мошонки» само по себе расценивалось какэкстренное, и предполагало почти в 100% случаев консервативное лечение«неспецифического острого орхита». Экстренно оперировалались пациенты вединичных случаях. Изменение данных положений свершилось в российскойурологии в конце 1970-х – 1980-е года, за рубежом в более ранние сроки - в50-60-х годах XX века. На сегодняшний день необходимость ургентностидействий врача в хирургии заворота яичка не обсуждается [16; 40; 65; 148; 155;205; 278; 312; 342; 443; 463; 490], за исключением периода новорожденностии значительных сроков заболевания, когда, по мнению отдельных авторов[355] выполнение операции возможно отсрочено ввиду однозначнойфатальности исхода.Показанием к хирургическому осмотру яичка является любое состояние,при которомперекрутнеможетбыть исключен клиническииликонстатированы при УЗИ и УЗДГ нарушения кровотока [315].
В случаепредположения перекрута единственного яичка хирургическая тактикаподразумевает максимальную ургентность даже при отрицательных данныхдополнительныхметодовт.к.недоказано,чтоболееточно-инструментальные методы или клиническая картина [315]. По убеждениюавторов, роль играет в большей мере профессионализм специалиста [153].Сама операция с точки зрения хирургической техники не являет значительнойсложности, являясь одним из наиболее рутинных в техническом исполнении.Однако, оно ставит перед урологом ряд вопросов [148; 377]:- снижение степени тестикулярной ишемии до операции.- оценка жизнеспособности гонады и целесообразность ее сохранения.- необходимости повторного хирургического осмотра для принятия данногорешения, оценка показаний к повторной ревизии.- способ завершение операции при сохранении гонады- показания к орхэктомии.- ранняя и поздняя сохранность гонады.421.6.1.2. Методы предоперационного снижения ишемии гонады.Несмотря на ургентность состояния, подготовка к операции занимаетвремя, когда его невозможно сократить, необходимо снизить негативныепоследствия ишемии для репродуктивной функции [278; 376; 490; 503].Применение находит гипотермия яичка путем наложения льда наобласть мошонки [341; 370; 388].
Lewis A.G., 1995 [370] применяют данныйспособ на уровне приемного отделения до хирургического этапа лечения.Экспериментальныеданныепродемонстрировали,чтоохлаждениеувеличивает шансы на сохранение гонады при сроке торсии до 6 часов с 8-25%до 85-90% [388]. Kallerhoff M, 1996 [341] доказал, что снижение температурыдо 15°С пролонгирует наступление некроза яичка с двух до шести часов.Иным способом снижения тестикулярной ишемии и ее негативноговоздействия является закрытая мануальная деторсия [16; 38; 41; 66; 71; 216].Манипуляция проста и эффективна [153]. Первое упоминание о методеотносится к описанию ее W.G.Nash в 1893 году. В 1949 году Фронштейн Р.М.[142] указывал на деторсию и фиксацию как на необходимый компонентлечения пациента с заворотом яичка.
Методика в последующем подробноописана в литературе [95; 108; 153; 161]. Представлены описания отдельныхслучаевпривычнойторсии,когдапациентвыполнялдеторсиюсамостоятельно при появлении болей – Poel, 1985 – что говорит оэффективности манипуляции. В редких случаях внутреннего заворота приотсутствии эффекта от манипуляции ее проводят снаружи кнутри [448; 452].Данные об эффективности методики противоречивы, встречаются какположительные отзывы [118], так и резко отрицательные [26], но всеисследователи единогласны в том, что эффективность метода обратнозависима от срока торсии [153; 300; 452]. Jefferson R.H., 1998 [333] указываетна эффективность процедуры 80%, но отмечает большое число резидуальнойторсии – 28%. Cornel E.B., 1999 [253] отмечает повышение частоты сохранениягонады при использовании деторсии комплексно до 90%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
