Диссертация (1173207), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Snodgrass T. Warren.,2013 [458] отмечает эффективность метода в 32% наблюдений безрезидуальной торсии. Бухмин А.В., 2000 [26] указывает чрезвычайно низкуюэффективность – 0,9%. Разнообразны данные о частоте ее применения.43Эргашев И.Ш., 2010 [160] отказался от ее выполнения, говоря онепредсказуемости направления ротации семенного канатика в 26% случаев исчитая, манипуляция может усилить ишемию. Комарова С.Ю., 2016; 2017 [70;71; 72] выполняла ее 30,4% больных, преимущественно в первые суткизаболевания. Савчук М.О, 2018 [118] применял методику только в первые 4часа, получив положительный эффект в 100% случаев. Применение методикив практике может быть ограничено резкой болезненностью гонады инедоступностью ее для манипуляции [16].
Единичные случаев ее успешногоприменения описаны у взрослых [152]. Сводные данные о эффективностиметодики представляет таблица 7.Таблица 7.Эффективность закрытой мануальной деторсии.АвторгодКол-оКол-оЭффективРезидуальпациентовподвергнутыхность (%)ная торсиявсегодеторсииБухмин А.В.20001011000,9%0%Абашев А.Р.20168111100%0%Комарова С.Ю.201718710434%8%Lee L.M. et al19832061668,7%---Vordermark J.S.198419862,5%---Kiesling V.J et al1985161593,7%---Catolica E.V.19853434100%---Jefferson R.H.1998------80%28%Carel L., et al200077100%---Snodgrass T. Warren2013787832%0%Из данных следует, что частота применения метода разнообразна,показания к ней не регламентированы, что обуславливает разброс данных оэффективности – от 0,9% до 100%. В связи с возможностью резидуальнойторсии операция представляется необходимой составляющей лечения дляконтроля деторсии [103; 452].
В последний период времени данный тезиснеоднозначен, ряд методик предлагает использовать УЗДГ для контроляпроведения деторсии с положительными результатами [108; 298; 353].441.6.1.3. Оценка жизнеспособности гонады. Критерии необратимоститестикулярной ишемии. Показания к орхэктомии.Данный вопрос является наиболее остро стоящим перед хирургом, иопределяющим всю дальнейшую хирургическую тактику.
Показанием корхэктомии является наступивший в следствие ишемии некроз яичка. Этоположение принято единогласно, и не обсуждается, конфликт мненийотмечается по поводу критериев необратимости ишемии гонады [148; 227].Орхэктомию выполняют в случае, если яичко не приобретает более светлыйцвет после деторсии, из разреза белочной оболочки нет кровотока иликровоток только венозный застойный темного цвета, если срок заболеваниясоставляет 24 часа и более [153]. При оценке яичка по цвету сохранениечерного цвета в 100% случаев говорит о некрозе [16]. Диссертационныеисследования [79] рекомендуют определять показания к орхэктомии наоснованиисубъективноймакроскопическойоценки.Первыедваобозначенных положения о жизнеспособности остаются субъективными, нопринимаютсябольшинствомавторов[16;153],последнееостаетсядискутируемым [148; 169].
Бычков В.А., 2006 [28] указывал на высокуюдостоверность оценки жизнеспособности по кровотечения из паренхимы ирекомендовал этот симптом как основной в оценке показаний к орхэктомии.Arda I, 2001 [183] предложил градацию ишемии по степени тяжести,способствующую принятию решений при выполнении насечек. Согласно ей,выделяют:I степень: удовлетворительное кровотечение.II степень: не удовлетворительное кровотечение, начинается в пределах 10минут.III степень: в течение 10 минут кровотечение не наступает.Только третья степень, по мнению автора, является абсолютнымпоказанием к орхэктомии, при первой и второй атрофия, требующаявпоследствии орхэктомии, развивается только у 16% пациентов.
Однако,существуют данные о том, что при подобных показаниях 13% гонад пригистологическом исследовании имею признаки жизнеспособности [453].45Хантев С.Т., 1989 [143] при исследовании клинических критериевоценки жизнеспособности гонады так же отдавал предпочтение оценкекровоточивости, как наиболее достоверному показателю.Есть указания на использование для оценки различных методикэкспресс-биопсии [457], но все они трудоемки, сложны организационно,затратны, и не могут быть использованы в ургентной урологической практике.Обостряет важность принятия обсуждаемого решения и юридическаясторона вопроса [179; 336; 382; 459].
Matteson J.R., 2001 [382] при анализемедицинских исков отмечал, что из 39 судебных претензий к учреждению 18были связаны с торсией гонады и проведением орхэктомии, все они былиудовлетворены с суммами выплат в среднем 60000 $ (от 5000 до 250000$).Автор указывает, что большинство исков предъявляется к оперировавшимурологам, значительно реже к врачам скорой помощи, диагностам, врачамобщей практики. John P. 2010 [336] проводя анализ исков к своей клиникеуказывал на настоятельную необходимость юридического обоснованияорхэктомии,необходимостиколлегиальногопринятиярешенияидоказательства его обоснованности с целью профилактики судебных тяжб.Anthony S., 2002 [179] указывал в отчете Общества защиты врачей на 77 жалобза период 1980-1998 гг. связанных с заворотом яичка.
Помимо неустановлениядиагноза врачами первичного звена, ошибок клинической диагностики,ошибочной оценки экстренности вмешательства основной причиной исковявлялось не подтверждение документально некроза гонады. Эти тенденции,усиливающиеся со временем, безусловно накладывают свой отпечаток навыбор тактики хирургом, желание врача в ургентной ситуации избежатьпринятия радикального решения вполне понятно.По мнению некоторых исследователей – Казимиров Л.И., 1991 [64] –достоверных тестов, определяющих жизнеспособность гонады, не существует.Данное положение сохраняет свою актуальность и сегодня [166; 169].Несмотря на прогресс науки за последние годы, данный вопрос остаетсярешаемым на основании субъективных критериев или эмпирически.461.6.1.4.
Необходимость повторного оперативного вмешательствадля принятия решения об орхэктомии, оценка показаний к повторнойревизии мошонки.Некоторые авторы предлагают яичко в сомнительных случаях оставитьв мошонке [224; 333], не опасаясь ишемических болей или гнойносептических осложнений, тем не менее по данным иных исследователей [175;480] до 45% подобных наблюдений завершается гнойным расплавлением.Следует отметить, что авторы [172; 175; 333] не исследовали отдаленныерезультаты сохранения гонад, находящихся в критической ишемии ссомнительной жизнеспособностью и не пытались применять для оценки ихжизнеспособности дополнительные методы.
Цапкин А.Е., 2015 [144] проводилповторную ревизию на 5-е сутки после первичной операции при изменениях,регистрируемых на УЗДГ – деформации семенного канатика, отсутствиикровотока, у 50% больных им была выполнена орхэктомия. Питкевич А.Э.,2008 [100] выполняя повторную ревизию для оценки жизнеспособностиконстатировал во всех случаях некроз гонады и удалял ее, отмечал, чтоподобноеоткладываниевопросапродиктовановбольшейстепенипсихологической составляющей, а не клиническими сомнениями. Об этомговорят и исследования Соловьева А.Е., 1988 [126; 127], при сомнительномнекрозе гонады в 9 случаях яичко было оставлено на 24-48 часов, приповторной операции было удалено. Аналогичны данные Цапкина А.Е., 2015 г[144], который при повторных ревизиях мошонки в 50% случаев выполнялорхэктомия, в других 50% получал глубокую атрофию яичка.1.6.1.5. Способы завершения операции при сохранении гонады.Завершение операции при сохранении яичка так же является спорныммоментом [40; 65; 148; 170].
Большинство авторов ушивают мошонку наглухо,либо дренируют выпускником, назначая ту или иную консервативнуютерапию [16; 41; 167]. Пулатов А.Т., 2001 [104] предлагает в случаесомнительной жизнеспособности оставлять рану открытой для последующегодинамического наблюдения, методика была применена им у 27 пациентов,однако на сегодняшний день она не может являться методом выбора.В некоторых случаях предлагаются пролонгированные блокадысеменного канатика [28; 29; 480]. Патогенетически оправданным является47введение в семенной канатик следующего состава: 10–15,0 мл 0,25 % растворановокаина, 50 мг эмульсии гидрокортизона, 2500 ед.
гепарина [28; 95; 96; 97].В последующем Бычков В.А., 2007, добавил к рекомендованному им составуеще трентал в дозе 20 мг [29]. Соловьев А.Е., 2001 [131] предлагал иной составдля блокады семенного канатика: 10-15 мл 0,25% раствора новокаина + 3001500 ЕД гепарина. Тарусин Д.И., 2002 [135; 136] предлагал для блокадысеменного канатика состав, включающий 0,5 мл 2% р-а папаверина, 25 мггидрокортизона на 2% новокаине.
Эргашев И.Ш., 2010 [160] применил впрактике методику пролонгированной новокаиновой блокады. Авторомвыполнялась катетеризация оболочки семенного канатика с выведение катерана кожу через отдельный прокол, в последующем по катетеру в семеннойканатик вводится р-р новокаина. Таким образом блокада осуществляетсяпролонгировано на протяжении 4-5 дней. Широкого распространения даннаяметодика, однако, не получила.Ранее применялась методика декомпрессивной капсулотомии поThompson (1954 г), имевшая своей целью улучшение кровообращения в яичкеза счет декомпрессии паренхимы тестикулы [134]. Практика показалапорочностьподобныхдействийинецелесообразностьвыполнениявмешательства, как с точки зрения усугубления аутоиммунной реакции [480],так и с позиции хирургической техники - большинство наблюденийзавершались глубокой атрофией или воспалительными осложнениями,требующими орхэктомии. Сегодня метод имеет историческое значение [75].1.6.1.6.
Сохранность гонады при завороте, особенности ее принеонатальной торсии.Сохранение гонады как в острой ситуации, так и в отдаленные срокиявляется наилучшим исходом заворота [227; 275; 378; 510]. Следует отметить,что по данным метаанализа, за период истории данного заболеваниясохранностьгонадсущественноповысилась,чтосвязаноссовершенствованием знаний и развитием технологий как о области перекрутагонады, так и в смежных областях знаний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
