Диссертация (1154864), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Функциональныйрезультат составил 72 балла по шкале Constant (Рисунок 16).42а)б)Рисунок 15 – Рентгенограммы пациентки С. 72 лет. ИБ № 25233/10: а) припоступлении; б) после интрамедуллярного остеосинтезаМы отметили недостаток штифтов второго поколения – возможностьятрогенного повреждение вращательной манжеты. При использовании болеелатеральной точки введения штифт проводится через сухожильную частьнадостной мышцы.
Введение штифта через большой бугорок или через головку награнице ее хрящевой части и большого бугорка неизбежно приводит кповреждения сухожилия надостной мышцы.Пациент П. 62 лет. ИБ № 23143/9. Доставлен бригадой скорой медицинскойпомощи в ГКБ № 13 в день травмы. Травма в результате падения с высотысобственного роста. На рентгенограмме и компьютерной томограмме выявлендвухфрагментарный перелом по классификации Neer (Рисунок 17–а, 17–б).43Рисунок 16 – Удовлетворительный функциональный результат через 6 месяцевпосле операции.Оперативное вмешательство выполнено на 4-е сутки: остеосинтез штифтомвторого поколения (Рисунок 17–в). Заживление послеоперационной раныпервичное. Получен удовлетворительный функциональный результат (70 баллов)из-за выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде иограничения подвижности в плечевом суставе.44а)б)вРисунок 17 – Двухфрагментарный перелом левой плечевой кости:а) рентгенограмма при поступлении; б) компьютерная томограмма припоступлении; в) после остеосинтезаУ больного в послеоперационном периоде были жалобы на боль в плечевомсуставе.
С целью диагностики повреждения надостной мышцы проводилисьследующие тесты: симптом «болезненной дуги», тест надостной мышцы Jobe.При поднятии руки через сторону кверху отметили болезненную среднююдугу от 30° до 120°. Средняя дуга болезненного отведения возникала при45ущемлениисухожилиянадостноймышцыисубакромиальнойсумкивподакромиальном пространстве.Тест Jobe. При отведении плеча на 90°, спереди на 30° и внутренней ротациипоявление болевого синдрома расценивали как патологию надостной мышцы.Сохранение болевого синдрома через 12 месяцев после операции на нашвзгляд было связано с местом введения штифта.
Точка введения изогнутого штифтанаходилась на границе между хрящевой частью головки и большим бугорком.Повреждение надостной мышцы при данной точке введения штифта происходит вплохо кровоснабжаемой части, что приводит к сохранению болевого синдрома впослеоперационном периоде.В нашем исследовании наблюдали положительные тесты на повреждениенадостной мышцы в 16 (73%) наблюдений у пациентов с удовлетворительными ихорошими отдаленными функциональными результатами.Кроме того, к недостаткам штифтов второго поколения относятся:- ятрогенный перелом большого бугорка встречающийся при использованииизогнутых, большого диаметра штифтов второго поколения;- субакромиальный импинджмент-синдром, возникающий при вторичномпрорезывании проксимального конца штифта, что обусловлено изогнутойконструкцией имплантата и латеральной точкой введения штифта;- несращение перелома хирургической шейки, связанное с неподходящимдизайном некоторых штифтов второго поколения, которые слишком длинные илислишком толстые в дистальном отделе, что приводило к блокированию, а, какследствие, к дистракции в области перелома;- миграция винтов из-за отсутствия системы блокирования винтов в штифте;- возможность потери первичной репозиции вследствие эффекта вырываниявинта и смещения бугорков;- протрузия винтов и повреждение суставной поверхности лопатки;В Таблице 6 представлены функциональные результаты через 12 месяцевпосле остеосинтеза штифтами второго поколения (M ± m).46Таблица 6 – Функциональные результаты через 12 месяцев послеостеосинтеза штифтами второго поколения (M ± m)Тип переломаДвухфрагментарныйТрехфрагментарныйЧисло больных175Результат лечения, баллы77,4 ± 5,4976,4 ± 8,65Как видно из таблицы 4, наилучшие результаты были получены приоперативном лечении двухфрагментарных переломов проксимального отделаплечевой кости, у пациентов с трехфрагментарными переломами результатылечения были расценены как удовлетворительные.Двум (9%) пациентам потребовалось удаление одного проксимального винтавследствие развития субакромиального импинджмент-синдрома.Одному (4,5%) пациенту потребовалось удаление винта из-за протрузиисуставной поверхности головки плечевой кости.
Развитие данного осложнения мысвязываем с асептическим некрозом головки плечевой кости.У 3 пациентов отмечалось ограничение объема движений в плечевом суставе.Невозможность проведения ЛФК в раннем послеоперационном периоде в данныхнаблюдениях сказалось на отдаленных функциональных результатах.В трех наблюдениях отмечено несращение перелома проксимального отделаплечевойкостиприостеосинтезетрехфрагментарныхинтрамедуллярными фиксаторами второго поколения.переломов47Глава 4.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПЛАСТИНАМИ СУГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ ВИНТОВВ отделении травматологии ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ» с 2011 по 2012 годпрооперировано 24 пациента с переломами проксимального отдела плечевой костипластинами с угловой стабильностью винтов.
Среди пациентов было 12 мужчин и12 женщин, средний возраст которых составил 53,9 (25–89) лет. В 10 наблюденияхимел место перелом доминантной конечности.В исследовании использовали рентгенологическую классификацию Neer, всоответствиискоторойдиагностировано17двухфрагментарных,7трехфрагментарых. Распределение пациентов в группе 2 по характеру переломапредставлено на Рисунок 18. Оперативное вмешательство выполняли в среднемчерез 5,7 суток с момента травмы.
Средняя продолжительность оперативноговмешательства составила 60,60 ± 22,08 минут.7двухфрагментарныетрехфрагментарные17Рисунок 18 – Распределение пациентов второй группы по характеру переломаОсобенность пластин с угловой стабильностью винтов заключается в том, чтоза счет анатомической формы и низкого профиля она является репозиционной.Комбинированные отверстия пластины позволяют использовать стандартные48винты для динамической компрессии, или винты с угловой стабильностью,которые блокируются в пластине, что предотвращает их расшатывание и потерюрепозиции. Следующей особенностью является расположение отверстий иотклонение винтов.
Данная особенность создает высокую устойчивость квырывающим силам и хорошую фиксацию в остеопорозной кости. Наличиеотверстий для костных швов позволяет фиксировать мелкие фрагменты переломак пластине и нейтрализовать тягу сухожилий вращательной манжеты плеча.Чащевсегопринакостномостеосинтезепластинамисугловойстабильностью винтов используют дельтовидно-грудной и чрездельтовидныйдоступы. Каждый имеет свои преимущества и недостатки. При дельтовидногрудном доступе ниже риск повреждения подмышечного нерва и дельтовидноймышцы, но более сложно устранить смещение большого бугорка.
Репозициябольшого бугорка менее сложна при чрездельтовидном доступе, однако выше рискповреждения подмышечного нерва, дельтовидной мышцы, а также ограниченнывозможности визуализации зоны медиального кортикального слоя.При миниинвазивном остеосинтезе пластинами с угловой стабильностьювинтов сохраняется кровоснабжение фрагментов перелома, однако сохраняютсяосложнения, связанные с фиксатором. При использовании данной техники меньшетравматизация мягких тканей, меньшая интраоперационная кровопотеря иэстетичней послеоперационный рубец.
Однако, данное вмешательство затрудняетдостижение анатомической репозиции перелома.Мы использовали дельтовидно-грудной доступ в качестве основного, так какпри чрездельтовидном (4% наблюдений) и миниинвазивном (4% наблюдений)доступах получили неудовлетворительные результаты.Важно отметить некоторые особенности техники остеосинтеза пластинами сугловой стабильностью винтов. Мы стремились к анатомичной репозициифрагмента головки и большого бугорка.
Смещение фрагмента головки кнутрисопряжено с более высоким риском развития асептического некроза, миграциивинтов и металлоконструкции. Проксимальный отдел пластины должен быть ниже49верхушки большого бугорка для предотвращения импинджмент синдрома.Проведение винтов в головку плечевой кости на глубину 8-10 мм до суставнойповерхности.
Винты проводили в центральный, задне-нижний и задний отделыголовки с максимальной костной плотностью.Хирургическая техника: Положение пациента на операционном столе вположении пляжного кресла. Кожный разрез выполняли от клювовидного отросткак диафизу плечевой кости вдоль интервала между дельтовидной и большойгрудной мышцами и далее вдоль латерального края двуглавой мышцы плеча.Латеральная подкожная вена смещается латерально с дельтовидной мышцей.После вскрытия грудино-ключичной фасции выполняли частичную резекциюклювовидно-акромиальной связки для более детального осмотра фрагментовперелома.
Сухожилие двуглавой мышцы плеча использовали для идентификациифрагментов большого и малого бугорков. Выполнялась открытая репозицияперелома.Лигатурыпроводиличерезосновныефрагментыперелома.Осуществление временной фиксации отломков перелома выполнялось с помощьюспиц Киршнера. Пластина располагалась на 5–8 мм дистальнее верхушки большогобугорка и на 10 мм кнаружи от межбугорковой борозды. Более проксимальноерасположениепластиныповышалорискразвитиясубакромиальногоимпинджмент-синдрома. Сухожилия ротаторной манжеты фиксировались кпластине при помощи швов.
Операция заканчивалась послойным ушиваниемпослеоперационной раны.В послеоперационном периоде производили иммобилизацию верхнейконечностикосыночнойповязкойдо4недель.Пассивныедвиженияоперированной конечности разрешали со вторых суток после вмешательства. Через4 недели после операции проводили рентгенологический контроль. Присохранении положения фиксаторов и фрагментов перелома пациенты приступалик активным упражнениям для разработки движений в плечевом суставе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
