Диссертация (1154864), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Среди пациентов54 были женщины и 31 мужчина, средний возраст которых составил 57 (23–90) лет,а наиболее пострадавшая группа пациентов была в возрасте от 45 до 59 лет (38,8%).В 39 наблюдениях имел место перелом доминантной конечности.В исследованиимыиспользоваликлассификациюNeerпереломовпроксимального отдела плечевой кости, которая проста для запоминания иинтерпретации данных, полученных при рентгенологическом исследовании.Наиболее часто встречающиеся переломы, преимущественно у женщин –двухфрагментарные переломы 55 (65%).Трехфрагментарныепереломывыявленыу21Соотношение лиц мужского и женского пола составило 1 : 1,6.(25%)пациентов.82Четырехфрагментарные переломы, наиболее неблагоприятные в отношенииотдаленных функциональных результатов, отмечены в 9 (10%) наблюдениях.Контрольную группу составили 46 пациентов: 22 – с закрытыми переломамипроксимального отдела плечевой кости со смещением отломков.
Результаты,полученные при закрытой репозиции и остеосинтезе штифтом второго поколения,в среднем составили 76 баллов по шкале Constant (удовлетворительные). 24пациента имели закрытые переломы шейки плечевой кости, которым выполняласьоткрытая репозиция и фиксация отломков накостной пластиной с угловойстабильностью винтов. Их результаты в среднем составили 79 баллов(удовлетворительные).Наилучшие результаты были получены при двухфрагментарных переломахплеча после накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов;у пациентов с трехфрагментарными переломами больше было удовлетворительныхрезультатов.
При остеосинтезе трехфрагментарного перелома проксимальногоотдела плечевой кости получен один неудовлетворительный функциональныйрезультат.Хорошиерезультатыполученыприоперативномлечениидвухфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости штифтамивторого поколения, у пациентов с трехфрагментарными переломами этирезультаты были удовлетворительные.Висследованииприменялисьследующиеметоды:клинический,рентгенологический, КТ и статистический.Дляоценкиипредоперационногопланированияприпереломахпроксимального отдела плечевой кости выполняли истинную передне-заднюю итранслопаточную латеральную рентгенографию плечевого сустава.Эти проекции особенно информативны при интра- и послеоперационномобследовании для оценки точности репозиции перелома проксимального отделаплечевой кости, а также наличия признаков консолидации перелома.Компьютерная томография была более информативным методом длядиагностики характера смещения и количества фрагментов проксимального отдела83плечевойкости.Числофрагментовопределялоколичествовводимыхпроксимальных винтов.Средний предоперационный койко-день в исследовании составил 4,3 дня.
9(10,6%) пациентов прооперированы в первые сутки после поступления встационар.Рентгенологический контроль для определения консолидации переломовпроводили каждые 3 месяца после операции. Процессы ремоделирования костнойткани, наличие признаков консолидации перелома принимали во внимание приоценке результатов операции с помощью рентгенографии.Оценку отдаленных результатов функции верхней конечности проводили пошкале CSS (Constant Shoulder Score). Отдаленные результаты в группе собственныхнаблюдений прослежены от 0,5 до 2 лет после операции.Через год после операции отличным считали результат по шкале CSS > 90баллов, хорошим – 90–80 баллов, удовлетворительным – 79–70 баллов инеудовлетворительным – < 69 баллов.В группе собственных наблюдение выполняли остеосинтез переломовпроксимального отдела плечевой кости штифтами третьего поколения.Закрытая репозиция отломков перелома осуществлялась за счет тракции иманипуляций с рукой под контролем электронно-оптического преобразователя.Кожный разрез выполняли от переднего края акромиона латерально.
При 2фрагментарных переломах разрез кожи длиной 3 см был достаточным. При 3- и 4фрагментарных переломах разрез увеличивался на 3–4 см.При вальгусном смещение проксимального отломка при 2-фрагментарныхпереломах введение гвоздя мы осуществляли через разрез-прокол кпереди отакромиально-ключичного сочленения. При варусном смещении – разрез-проколсмещался кзади от акромиально ключичного сочленения («Neviaser» порт).Важно отметить, что выбор правильной точки ввода гвоздя выполнялся послерепозиции основных фрагментов плечевой кости.
Разделение волокон надостноймышцы осуществлялось кзади от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы имедиальнее места прикрепления ее к большому бугорку. Разрез был ориентирован84по направлению волокон до 2 см. 2 спицы Киршнера, введеные в фрагмент головки,предохраняли сухожилие от травматизации.На наш взгляд, правильная точка ввода находится кзади от сухожилиядлинной головки двуглавой мышцы на верхушке головки плечевой кости 1–1,5 сммедиальнее места прикрепления сухожилия надостной мышцы.Важно не повредить плохо кровоснабжаемую зону вращательной манжеты уместа ее прикрепления к проксимальному отделу плечевой кости.
«Идеальная»точка входа находится на анатомической оси диафиза плечевой кости впереднезадней и боковой проекциях.Для правильной установки фиксатора предплечье пациента должносоответствовать направлению переднем-заднему винту. Только при правильнойротационной установке штифта возможно было введение проксимальных винтов вбиомеханически выгодном положении. Корректное введение гвоздя предохранялоотповреждениясухожилиедлиннойголовкидвуглавоймышцы.Всформированные с помощью направителя отверстия вводились проксимальныевинты.
Оптимально в проксимальный отломок вводили 3 винта, через головкикоторых проводили 1–3 блокируемых винта, особенно при сниженной плотностикости.Шов вращательной манжеты выполняли нерассасывающейся нитью.Иммобилизациюоперированнойверхнейконечностиосуществляликосыночной повязкой сроком на 3 недели. С первых суток после операциипациенты осуществляли пассивные движения в оперированном плечевом суставеи активные движения в ипсилатеральном локтевом суставе, ротационные движенияисключали до трех недель.
Активные движения в оперированном плечевом суставеи упражнения для дельтовидной мышцы и мышц вращательной манжетывыполнялись через 2 недели с момента операции.Результат оперативного лечения переломов проксимального метаэпифизаплечевой кости через 12 месяцев после оперативного вмешательства в среднемсоставил 88 баллов по шкале Constant.85Отличный клинический результат через 12 месяцев после операциидостигнут в 37 (43%) наблюдениях.
Сгибание в плечевом суставе более 150°отмечено у 20 (54%) пациентов, у 17 (46%) – от 121 до 150°. Во всех 37 (100%)наблюдениях боли в оперированном суставе не беспокоили, в том числе прифизических нагрузках. Образование полноценной костной мозоли отмечено вовсех случаях. Изменение шеечно-диафизарного угла после операции и вотдаленные сроки составила 1–2°, что не влияло на функцию конечности.
33 (90%)пациентов вернулись к преморбидному уровню активности и были удовлетворенырезультатами лечения.Хороший функциональный результат оперативного лечения переломовпроксимального отдела плечевой кости был достигнут в 46 (54%) наблюдениях. У13 (28%) пациентов сгибание плеча было в пределах 151-180°; у 31 (67%) – от 121до 150°; у 3 (5%) – от 91 до 120°. Болевой синдром через 12 месяцев после операциинебеспокоил33(72%)пациентов.13(28%)пациентовиспытывалинезначительный болевой синдром, 3 (23%) из которых это мешало нормальнойфизической активности.
2 (4%) пациентов беспокоил умеренный болевой синдромпоявляющийся чаще всего в ночное время.У 2(2%) больных исход лечения оценили как удовлетворительный. Обоихпациентов болевой синдром не беспокоил. Пациентов беспокоило то, что они немогут вернуться к прежнему уровню спортивной (физической) активности преждевсего из-за сниженной амплитуды движений в суставе, не влияющей навозможность самообслуживания и выполнения повседневной работы, и снижениесилы конечности.Отличные функциональные результаты в группе двухфрагментарныхпереломов получены в 30 (54,5%) наблюдениях при фиксации отломков плечевойкости штифтами третьего поколения (93,8 ± 2,43 балла). При трехфрагментарныхпереломах отличные результаты получены в 5 (23,9%) наблюдениях (92 ± 1,41балла).
Отличные результаты остеосинтеза интрамедуллярными фиксаторамитретьего поколения четырехфрагментарных переломов проксимального отделаплечевой кости получены в 2 (22,2%) наблюдениях (94 ± 5,66 балла).86Хорошие функциональные результаты в группе двухфрагментарныхпереломов получены в 24 (43,6%) наблюдениях (86 ± 1,86 балла). В группетрехфрагментарных переломов хорошие результаты получены в 16 (76,1%)наблюдениях при фиксации отломков плечевой кости штифтами третьегопоколения (85,25 ± 2,05 балла). Хорошие результаты функциональные результатыв группе четырехфрагментарных переломов получены 6 (66%) наблюдениях(83,3 ± 2,06 балла).Удовлетворительные результаты в группе двухфрагментарных переломовполучены в 1 (1,9%) наблюдении при фиксации отломков плечевой кости штифтомтретьего поколения (76 баллов).
В группе трехфрагментарых переломовудовлетворительных результатов не было. Удовлетворительные результаты вгруппе четырехфрагментарных переломов получены в 1 (11,8%) наблюдении (78баллов).Возможность занятий лечебной физкультурой в раннем послеоперационномпериоде способствовало восстановлению функции верхней конечности.Таким образом, при переломе хирургической шейки плечевой кости любоготипа возможно применение штифтов третьего поколения, поскольку данныеспособостеосинтезаобеспечиваетдостаточнуюстабильностьотломков,превосходя по результатам другие средства внутренней фиксации.Применение штифтов третьего поколения у пациентов старших возрастныхгрупп является методом выбора, а иногда и лучшей альтернативой другимспособамвнутреннейфиксации,особенноупациентовспереломамипроксимального отдела плечевой кости.На основании анализа полученных результатов, можно отметить что,остеосинтез штифтами третьего поколения высоко эффективен при оперативномлечении переломов проксимального отдела плечевой кости, мало травматичен,стабилен для ранней функциональной нагрузки и способствует быстромувосстановлению функции поврежденной верхней конечности.87ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
