Диссертация (1154864), страница 3
Текст из файла (страница 3)
M. с соавт. сообщили о большом количестве неудовлетворительныхрезультатов оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевойкости изогнутым штифтом второго поколения в исследовании 2011 года [87].Freynik F. с соавт. в 2013 году получили большое число удовлетворительныхрезультатов при оперативном лечении переломов проксимального отдела плечевойкости, при этом доля 3- и 4-фрагментарных переломов в исследовании составила85% (52 пациента) [45].Результатыисследованийподчеркиваютактуальностьпроблемыоперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.Нарядуспреимуществамиинтрамедуллярногоостеосинтеза:миниинвазивность; сохранение кровоснабжения костных фрагментов; созданиеусловий для ранней реабилитации [79] – данные в отношении результатовоперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой костиштифтами второго поколения противоречивы.Анализ результатов оперативного лечения пациентов с переломамипроксимального отдела плечевой кости одних авторов [94; 50; 77] показал хорошие14функциональные результаты при небольшом количестве осложнений.
Результатыисследований других авторов [75; 107; 108; 54; 71; 97; 87] сообщили о большомколичестве осложнений и неудовлетворительных результатов. Неоднозначныданные и о частоте повторных вмешательств [87; 93; 102], частоте импинджментсиндрома [87; 102; 29; 66], несращение большого бугорка [87; 93; 29; 66; 48],миграции проксимальных винтов [93; 66; 60], случаев асептического некрозаголовки плечевой кости [93; 29; 60], частоте внутрисуставной протрузии винтов[102; 29], частоте инфекционных осложнений [102; 29; 66].1.4.
Интрамедуллярные штифты III поколенияПоявление штифтов III поколения обусловлено необходимостью решенияпроблемы миграции проксимальных винтов. Для этого, в 2000 году, были созданыконструкции с проксимальным блокированием винтов в штифте (Рисунок 3).Рисунок 3 – Интрамедуллярные фиксаторы третьего поколенияОсобенностью одних штифтов стали правые и левые версии, небольшойдиаметр, заглушки разной высоты, проксимальные отверстия с нейлоновойвтулкой для более прочного блокирования винтов.
Другие предложилиспиральный клинок для увеличения площади контакта с костной тканью.15Блокирование клинка осуществляется заглушкой. Для увеличения фиксации вусловиях сниженной костной плотности предложена конструкция с угловойстабильностью винтов, проведённых через головку проксимального винта. Этивинты проводятся в задне-медиальный сегмент головки с наиболее выраженнойкостной плотностью, что снижает частоту варусного вторичного смещенияперелома. Кроме того, штифты третьего поколения прямые, и предназначены длявведения через суставную поверхность головки плечевой кости [40].Для интрамедуллярных фиксаторов третьего поколения характерны общиечерты: произведена модификация проксимальных винтов с блокированием ступым концом для снижения риска вторичной перфорации; появились отверстия вголовках винтов для фиксации структур вращательной манжеты, утопленнаяголовка винтов служит для предотвращения контакта винтов с акромионом.Центральное введение штифта увеличивает стабильность конструкции благодаряплотному субходральному костному слою.
Расположение проксимальныхотверстий соответствует нахождению большого и малого бугорков, и головкиплечевой кости. Блокировка проксимальных винтов в штифте аналогичнаблокированию винтов в пластине с угловой стабильностью [40].Cuny C. с соавт. в 2012 году сообщили о хороших и отличных результатахоперативного лечения 2- и 3-фрагментарных переломах проксимального отделаплечевой кости штифтами третьего поколения [38].Анализ результатов исследования 2015 года С. Cuny показал «отличныерезультаты оперативного лечения 3-фрагментарных переломов проксимальногоотдела плечевой кости с использованием интрамедуллярных фиксаторов третьегопоколения» [37].Falis M.
с соавт. в 2011 году получили значительно лучшие результатыоперативного лечения с использованием штифтов третьего поколения посравнения с консервативным лечением. Среднее количество баллов составило 70баллов по шкале Constant [44].Euler S. A. с соавт. установили в 2014 году, что «типичной причинойосложнений при оперативном лечении переломов проксимального отдела плечевой16кости, является варусное смещение фрагмента головки из-за повреждениямедиальной кортикальной опоры» [43].
Частота неблагоприятных исходовоперативноголеченияэкспоненциальноувеличиваетсяупациентовсостеопорозом. Возможным путем решения этой проблемы является созданиедополнительной проксимальной точки опоры используя штифт третьегопоколения. 4 блокированных проксимальных винта обеспечивают 4 точки опоры.Верхушка гвоздя является опорой для наиболее краниальной части головкиплечевой кости, обеспечивая тем самым пятую точку опоры.
Наличие 5 точекопоры очень важно при 3- и 4-фрагментарных переломах проксимального отделаплечевой кости [43].В 2013 году Kloub M. с соавт. при выполнении остеосинтеза переломовпроксимального отдела плечевой кости штифтом третьего поколения должнымобразом получили отдаленные функциональные результаты отличные и хорошиеболее чем в 80% наблюдений, а частота осложнений была минимальной (5,5%) [63].Интерес представляет исследование P. Gierer 2010 года, где авторывыполнили оценку микроциркуляции сухожилия надостной мышцы послеостеосинтеза штифтами третьего поколения. Авторы сообщили о незначительномухудшении перфузии сухожилия после ушивания поврежденных структур [51].Анализ отдаленных результатов оперативного лечения 3- и 4-фрагментарныхпереломов проксимального отдела плечевой кости штифтами третьего поколенияприводил M.
Kloub. Среднее значение по шкале Constant для 3-фрагментарныхрезультатов составило 85 баллов, для 4-фрагментарных переломов – 73 балла, 80баллов – для 3-фрагментарных переломо-вывихов и 70 баллов – для 4фрагментарных переломо-вывихов. У 70% (96) случаев результаты были отличныеихорошие,у12,4%(17)–удовлетворительныеив17,5%(24)–неудовлетворительные.
В данном исследовании уделяется внимание важностипервичной анатомической репозиции. Анатомическая репозиция – ключ кхорошим и отличным результатам, что влияет на функциональный результат, анедостаточная репозиция влечет за собой развитие асептического некроза головкиплечевой кости [64].17Tsitsilonis S.
с соавт. сообщили о большом количестве хороших результатахоперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой костиштифтами третьего поколения. В исследовании 2013 года доказали, чтоабсолютнаяанатомическаярепозицияневсегданеобходимадляудовлетворительных функциональных результатов. Несмотря на высокую частотуосложнений30,2%,средикоторыхвстречалисьнесращение,нагноениепослеоперационной раны, миграция винтов, остаточный болевой синдром,тугоподвижность плечевого сустава, асептический некроз головки плечевой кости,в исследовании среднее количество баллов по CS составило 78,15 [107].В 2015 году Wong J.
с соавт. при изучении результатов лечениямногофрагментарных переломов у 448 пациентов в 4% (14) наблюдений выявили«развитие асептического некроза головки плечевой кости, обусловленныеособенностями кровоснабжения в этой зоне» [109]. Сообщается о 160 (41,5%)осложнениях в виде 38(10%) повторных смещений фрагментов, а также 34 (9%)случая миграции винтов или перфорации суставной поверхности головки, 33 (9%)случая сращений со смещением и 13 (4%) случаев развития подакромиальногоимпинджмент-синдрома [109].Представленные «результаты лечения 152 пациентов с переломамипроксимального отдела плечевой кости в сроки 3, 6 и 12 месяцев с использованиемштифтов третьего поколения показали, что динамика восстановления функцииплечевого сустава имела более высокие показатели по шкале Constant, посравнению с пациентами, которым выполнен накостный остеосинтез пластинами сугловой стабильностью винтов» [52].
«Через 3 месяца имелось преимущество в 7баллов, через 6 месяцев – 4 балла и через 12 месяцев с момента операции – 3 балла»[15].«Анализ результатов оперативного лечения переломов проксимальногоотдела плечевой кости интрамедуллярными фиксаторами третьего поколениявыявил, что через 12 месяцев после остеосинтеза восстановление функцииконечности по шкале Constant составляет 91 17 баллов» [12].18По мнению В. Э. Дуброва, у пациентов старшей возрастной группы спереломамипроксимальногоостеосинтезсмалоинвазивнойотделаиспользованиемпроцедурой,плечевойштифтовкоститретьегосоответствующейинтрамедуллярныйпоколениясовременным«являетсятенденцияммалотравматичного остеосинтеза.
Наличие таких осложнений, как миграциявинтов (4,1%) при использовании закрытого интрамедуллярного остеосинтезаштифтами третьего поколения не влияет на хороший функциональный результат ивосстановление функции оперированной конечности. А комплексный подход влечении пациентов – сочетание малоинвазивной хирургической техники с раннимначалом реабилитационных мероприятий – позволяет значительно улучшитьсубъективный и объективный исход лечения» [12].«Учитываямировуюмалотравматичныхтенденциювмешательств,ак выполнениютакжемалоинвазивных инеобходимостьскорейшеговосстановления функции поврежденной конечности, закрытый интрамедуллярныйостеосинтез проксимальными блокируемыми штифтами можно считать одним изнаиболееперспективныхметодовлеченияоскольчатыхпереломовпроксимального отдела плечевой кости» [15].Хорошие и отличные результаты оперативного лечения переломовпроксимального отдела плечевой кости штифтами третьего поколения получены вследующих исследованиях [38; 37; 44; 63; 51; 12].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
