Диссертация (1154864), страница 2
Текст из файла (страница 2)
85 пациентам был произведен интрамедуллярныйблокированный остеосинтез штифтами третьего поколения с 2012–2015 гг. вотделении травматологии ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ».Контрольную группу для метаанализа составили 46 пациентов:- 24 – с закрытыми переломами шейки плечевой кости со смещениемотломков, которым произведена открытая репозиция, остеосинтез пластиной сугловой стабильностью винтов;- 22 – с закрытыми переломами шейки плечевой кости со смещениемотломков, которым произведена закрытая репозиция, антеградный остеосинтезизогнутым штифтом второго поколения.Основные положения, выносимые на защиту1.
Оперативное вмешательство на ранних сроках после травмы у пациентов спереломами проксимального отдела плечевой кости создает оптимальные условиядля активной реабилитации и восстановления функции плечевого сустава.72. Использование имплантатов, обеспечивающих стабильную фиксациюкостных отломков и дает возможность проведения ранних реабилитационныхмероприятий.3.
Штифтытретьегопоколенияпозволяютвыполнитьстабильныйостеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости в условияхсниженной костной плотности.4. Выполненныйсучетомморфологииперелома,качествакости,биомеханики сегмента и обеспечивающий сохранение местного кровоснабженияостеосинтез проксимального отдела плечевой кости позволяет проводитьпрограмму реабилитации параллельно с процессами консолидации перелома.8Глава 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫОколо 85% повреждений проксимального отдела плечевой кости – этопереломы с минимальным смещением, консервативное лечение которых,позволяет получить хорошие отдаленные функциональные результаты [81; 83; 35;69; 49; 84].Наряду с этим, 15% данных повреждений – переломы со смещением.Переломовывихи, многофрагментарные переломы наиболее тяжелые среди них.Консервативноелечениеданныхповрежденийчастоприводиткнеудовлетворительным результатам, постоянной боли, ограничению движений инарушению функции конечности [47; 80].Многие специалисты являются сторонниками «оперативного леченияпереломов проксимального отдела плечевой кости» [105; 46; 41; 53; 57].Мнение о выборе метода оперативного лечения пациентов с переломамипроксимального отдела плечевой кости противоречиво не только в России [1; 19;2; 24; 9; 21], но и за рубежом [33; 61; 100].
Исследователи обсуждают недостатки ипреимущества накостного и интрамедуллярного остеосинтеза.1.1. История интрамедуллярного остеосинтезаНиколас Сенн в 1893 году стал первым хирургом, использовавшиминтрамедуллярную фиксацию переломов. В 1937 году братья Rush началииспользовать длинные эластичные стальные спицы для стабилизации переломовдлинных трубчатых костей. Метод получил распространение в Вене, где быласоздана школа Ender по фиксации переломов. Robert Danis в 1938 началиспользовать короткие интрамедуллярные гвозди для различных видов переломов[96]. В 1974 г.
A. Кapandij «предложил интрамедуллярные стержни для лечениястабильных субкапитальных переломов» [59]. В 1984 г. H. Seidel «впервыепредложил HLN (humeral locked nail) – штифт для стабилизации переломов головкиплечевой кости» [99].91.2. Интрамедуллярные штифты I поколенияС целью малоинвазивной фиксации переломов проксимального отделаплечевойкостиприменялсяантеградныйинтрамедуллярныйостеосинтез.Применение интрамедуллярных стержней на ранних этапах сопровождалосьбольшим количеством несращений переломов из-за неадекватной фиксациифрагментовперелома.Интрамедуллярноеустройствопервогопоколенияиспользовали братья Rush с 1937 года (Рисунок 1).Рисунок 1 – Стержень RushДанный вид фиксации не обеспечивал адекватной фиксации отломковпереломовиротационнойстабильности.Миграцияспицприводилакподакромиальному импинджмент-синдрому, требующая удаления фиксаторов[40].Основныминедостаткамиштифтовпервогопоколенияявлялись:невозможность прочной фиксации фрагментов перелома и недостаточностьротационной стабильности, что часто приводило к миграции металлоконструкции[40].
«Большое число осложнений, связанных с миграцией конструкции иотсутствиемротационнойстабильностисуществующей проблемы» [15].заставилоискатьпутирешения101.3. Интрамедуллярные штифты II поколенияШтифты второго поколения «с особой конструкцией блокирующих винтовпозволяли достичь прочной фиксации перелом за счет блокирования сразу внескольких плоскостях» [52; 60; 103].
Еще одной особенностью штифтов являлсяпроксимальный изгиб для более простого латерального введения штифта (Рисунок2).Рисунок 2 – Интрамедуллярные фиксаторы второго поколенияГлавным недостатком данного поколения штифтов являлось отсутствиеугловой стабильности проксимальных винтов, что приводило к их миграции инеобходимости повторного хирургического вмешательства [40].Появление штифтов второго поколения с полиаксиальным блокированиемпроксимальных винтов «сокращало количество осложнений при оперативномлечении переломов проксимального отдела плечевой кости. Однако сохранялосьнекотороеколичествонеудовлетворительныхрезультатов,связанныхсособенностями дизайна данных штифтов» [86].Авторыотмечали,чтоданныйметод«являлсямалоинвазивным,малотравматичным, обеспечивающим достаточную для сращения переломастабильность» [22].11В 2014 году Qing-he Liu с соавторами «при оперативном лечении переломовпроксимального отдела плечевой кости у 64 пациентов пожилого возраста (старше60 лет) получили средние функциональные результаты, которые составили82,4 ± 16,4 баллов по шкале Constant через 12 месяцев после операции» [94].Peter V.
Giannoudis с соавторами в 2012 году сообщали о 95,8% частотеконсолидации переломов проксимального отдела плечевой кости при среднейпродолжительность наблюдения 36 месяцев [50].При оперативном лечении 26 пациентов с переломами шейки плечевой костиштифтами второго поколения Lopiz Y. с соавторами в 2014 году отметили высокуючастоту повторных вмешательств (42%) [75].В 2013 году большое количество (около 30%) осложнений Tsitsilonis S. ссоавторами наблюдали при оперативном лечении переломов проксимальногоотдела плечевой кости штифтом второго поколения [107].Осложнения,возникающиеприоперативномлечениипереломовпроксимального отдела плечевой кости штифтами второго поколения, былисвязаны с дизайном штифта, неадекватной ориентацией проксимальных винтов.При выборе более латеральной точки введения штифта повреждалась сухожильнаячасть надостной мышцы, а при 3- и 4-фрагментарных переломах штифт проходилчерез линию перелома [76].При оперативном лечении 61 пациента Witney-Lagen с соавторами в 2013году сообщили о 39% осложнений при использовании штифтов второго поколения,среди которых наиболее часто встречающиеся субакромиальный импинджментсиндром (11,5%), отсутствие консолидации большого бугорка (4,9%) вследствиеего ятрогенного повреждения [108].По данным разных авторов частота повторных оперативных вмешательствпосле остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости штифтамивторого поколения составляла от 17,2% до 38,9% [87; 93; 102], частотаимпинджмента от 1,9% до 38,9% [87; 102; 29; 66], несращение или неправильноесращение большого бугорка встречалось от 3,7% до 55,6% [87; 93; 29; 66; 48],миграция винтов – от 3,4% до 7,4% случаев [93; 66; 60], асептический некроз12головки плечевой кости – от 2,8% до 3,7% наблюдений [93; 29; 60],внутрисуставная протрузия винтов – от 7,4% до 17,6% наблюдений [102; 29],ятрогенные переломы плечевой кости – в 17,2% случаев [93], тугоподвижностьплечевого сустава – в 3,7% случаев [60], частота инфекционных осложненийвстречалась – от 0,9% до 8,8% наблюдений [102; 29; 66], а транзиторноеповреждение лучевого нерва – в 4,2% случаев [48].В 2010 году при оперативном лечении 22 пациентов Zhu Y.
с соавторамисообщалио 37,5%случаев дискомфортав областивведенияштифта.Исследователи отмечали значительное снижение силы надостной мышцы посравнению с здоровой конечностью [112].Hatzidakis с соавторами в 2011 сообщали о 11% осложнений, возникших прииспользовании штифтов второго поколения для оперативного лечении переломовпроксимального отдела плечевой кости. В 8 (16,7%) наблюдениях потребовалосьартроскопическое вмешательство на вращательной манжете [54].Ятрогенное повреждение вращательной манжеты и субакромиальныйимпинджмент в 20–45% наблюдений являлось причиной болевого синдрома вобласти плечевого сустава после интрамедуллярного остеосинтеза переломовплечевой кости [76].В исследовании Dilisio M.F.
2013 года, авторы сообщали об одном видеосложнений при антеградном введении штифта – послеоперационные боли вобласти плечевого сустава, которые встречались в 20–41% наблюдений. Главнойпричиной данного осложнения исследователи указали на ятрогенное повреждениеструктур вращательной манжеты при оперативном доступе [39].В 2013 году Merzesh Magra с соавторами наблюдали статистическидостовернолучшиерезультатыприоперативномлечениипереломовпроксимального отдела плечевой кости штифтом второго поколения пациентовмоложе 70 лет, 2- и 3-фрагментарных переломов проксимального отдела плечевойкости. Они так же отметили, что использование более медиальной точки введенияштифта, то есть через суставную поверхность головки плечевой кости,сопровождалось меньшим количеством остаточного болевого синдрома [77].13Vinod Kumar с соавторами в 2010 году получили 35% осложнений приинтрамедуллярном остеосинтезе 28 пациентов с переломами проксимальногоотделаплечевойкостиудовлетворительныесосмещениемрезультатыотломков.оперативногоОднаколеченияотличныештифтомивторогопоколения были достигнуты в 82% наблюдений [71].В исследовании 2014 года C.
von Rüden с соавторами среднее значение пошкале Constant при использовании изогнутых штифтов второго поколениясоставило 85 баллов. Однако в 15 (34%) случаях сохранялся болевой синдром илизначимое ограничение объема движений поврежденной конечности [97].Gerhard Konrad с соавторами в 2012 году отметили, что при оперативномлечении 3-фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой костиштифтом второго поколения у 16% пациентов потребовалось повторноеоперативное вмешательство. А частота осложнений при использовании изогнутогоштифта второго поколения составила 21% [67].Nolan B.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
