Автореферат (1154793), страница 5
Текст из файла (страница 5)
и др., 2010; Seckeler M.D. et al., 2011; The Australian guideline, 2012; Lawrence J.G.et al., 2013; Robazzi T.C. et al., 2014; Gewitz M.H. et al., 2015; Sahasranam K.V. et al.,2015]. Обращала на себя внимание высокая частота развития хореи – у 24 детей(42,9%). Ревматический кардит был доминирующим проявлением ОРЛ идиагностировался у 50 пациентов (89,3%). Ревматический полиартрит отмечался у 26детей (46,4%). Аннулярная сыпь была обнаружена у 7 пациентов (12,5%),ревматические узелки – только у 1 пациента (1,8%) (Рисунок 5).Рисунок 5Структура больших критериев острой ревматической лихорадкипо данным различных исследований100%80%Собственные данные,2001-2015 гг.Москва, 1980-1990 гг.70%США, Юта, 1985-1986 гг.90%89,3%60%42,9%50%40%46,4%30%Австралия, Севернаятерритория, 1997-2010 гг.Бразилия, 2009-2012 гг.Египет, 1982-2011 гг.12,5%20%10%1,8%0%КардитАртритХореяАннулярная Ревматическиеэритемаузелки17Кардит был основным проявлением ОРЛ (89,3%) и встречался с сопоставимойчастотой у мальчиков (91,3%) и девочек (89,9%) (χ2 Пирсона (df=1)=0,1662538,p=0,68346).
С возрастом повышалась частота поражения сердца при ОРЛ: у детей 4–6лет – 57,1%, 7–11 лет – 91,7%, 12–18 лет – 96% (χ2 Пирсона (df=2)=8,880356,p=0,01180). В структуре поражения сердца преобладал эндомиокардит (78%).Симптомы недостаточности кровообращения определялись у 35 пациентов (62,5%). Сутяжелением кардиального поражения нарастала степень недостаточностикровообращения (χ2 Пирсона (df=12)=26,33963, p=0,00961), обусловленной остройперегрузкой объемом вследствие митральной и/или аортальной регургитации, а немиокардитом как таковым [Mishra T.K. et al., 2007; Tandon R., 2012, Белов, Б.С. и др.,2016].Суставной синдром отмечался у 33 детей (58,9%) и был представлен артритому 26 детей (46,4%), у 7 детей (12,5%) – артралгиями в коленных (n=6) и плечевых(n=1) суставах. Выявленная нами высокая частота поражения голеностопных (76,9%)и коленных (42,3%) суставов согласуется с данными других исследований, в которыхчастота гонитов составила 74–76%, артритов голеностопных суставов – 61–79%[Pileggi G.C.
et al., 2000; Robazzi T.C. et al., 2014].Типичное течение ревматического артрита с классическими признаками в видекратковременного артрита крупных и средних суставов мигрирующего характера ибыстройположительнойдинамикойнафонеприеманестероидныхпротивовоспалительных препаратов отмечалось у 7 пациентов (26,9%). Высокаячастота атипичного суставного синдрома при ОРЛ в нашем исследовании (73,1%)совпадает с общемировой тенденцией роста данного показателя до 86,4% [StollermanG.N., 1975; Pileggi G.C.
et al., 2000; Terreri M.T. et al., 2006; EL Banna H.H. et al., 2013;Robazzi T.C. et al., 2014]. Атипичный характер проявлялся нехарактернойлокализацией с поражением мелких суставов кистей (n=10) и стоп (n=7),тазобедренных суставов (n=7) и позвоночника (n=5), моноартритом (11,5%),длительным течением суставного синдрома (7,7%), низкой эффективностьюнестероидных противовоспалительных препаратов (3,8%), что соответствуеткритериям атипичности [Pileggi G.C.
et al., 2000; Terreri M.T. et al., 2006; EL BannaH.H. et al., 2013; Robazzi T.C. et al., 2014]. По сравнению с типичным течениематипичный артрит характеризовался бо́льшей длительностью латентного периода (Uкритерий Манна-Уитни p=0,029476) и более частым развитием полиартрита (χ2Пирсона (df=2)=5,991885, p=0,04999), что ранее не описывалось.Среди наблюдавшихся 24 детей (42,9%) с хореей у 19 (34%) – хореяразвивалась в комбинации с другими проявлениями ОРЛ.
У 5 пациентов (8,9%) ОРЛдебютировала как изолированная хорея, что приближается к литературным данным5–7% [EL Banna H.H. et al., 2013]. Клинически хорея характеризовалась подострымначалом (75%) с постепенным нарастанием симптоматики (79,3%) с преобладаниемгемихореи (70,8%). У всех детей имели место хореические гиперкинезы в сочетании смышечной гипотонией. У большинства детей были выявлены гиперрефлексия (95%),нарушение почерка (95%) и затруднения при выполнении координационных проб(95%).
Реже встречались нарушение походки (75%) и речи (54%). Эмоциональнаялабильность была выявлена у 16 пациентов (66,7%).Анализ анамнестических данных показал, что группой риска развитиянейроревматизма (хореи) при ОРЛ являются дети с отягощенным неврологическиманамнезом (χ2 Пирсона (df=1)=4,482213, p=0,03425) и неблагоприятнымперинатальным периодом (χ2 Пирсона (df=1)=4,666667, p=0,03076).18Лабораторными маркерами ОРЛ как реализованной сопряженной патологиипри ХТ были лейкоцитоз (21,4%) с нейтрофилезом (50%), ускорение СОЭ (64,3%),факт (57,1%) и степень (до 208 мг/л) повышения С-реактивного белка, ЛДГ (82,1%),диспротеинемия в виде повышения α1- (17,9%), α2- (51,8%), γ- (58,9%) глобулинов.Выявленные изменения отражали высокую степень воспалительной активности.Комбинированные формы ОРЛ, протекающие с выраженным системнымвоспалением и поражением сердца, сопровождались более частым (86,8%)повышением (χ2 Пирсона (df=2)=10,73947, p=0,00466) и более высокими (до 3400МЕ/мл) показателями АСЛО (критерий Краскела-Уоллиса: H (2, N=56)=4,901694,p=0,0862) как маркера БГСА-инфекции.
В то время как при изолированной хорееповышение АСЛО отмечалось в 40%, достигая 800 МЕ/мл, что не противоречитдругим исследования [Nee Kong C. et al., 2002; Harrison N.A. et al., 2004; Ibrahim A.M.et al., 2012; The Australian guideline, 2012]. Невысокая частота обнаружения Str.pyogenes в отделяемом ротоглотки (10,7%), по-видимому, была обусловленаэлиминацией возбудителя из места входных ворот к моменту манифестацииклинических проявлений и ранним приемом антибактериальных препаратов надогоспитальном этапе, на что указывают и другие авторы [Омурзакова Н.А., 2010].Таким образом, наиболее информативным подтверждением БГСА-инфекции на этапедиагностики ОРЛ можно считать повышение уровня АСЛО.Основными ЭКГ изменениями при ОРЛ были нарушения проводимости в видеАВ-блокады 1–2 степени (46,4%) с положительной динамикой на фонепротиворевматической терапии, что соответствовало малым критериям диагностикиданного заболевания [WHO, 2004; Кузьмина Н.Н.
и др., 2010; Ibrahim A.M. et al.,2012; The Australian guideline, 2012; Белов Б.С. и др., 2016].Ревматический вальвулит митрального (МК) и аортального (АоК) клапановхарактеризовался краевым утолщением их клапанов (80%) и/или регургитацией (90%)преимущественноIIстепени,чтосоответствовалоЭХО-КГ-критериямревматического вальвулита [Медынцева Л.Г. и др., 1994; Полубенцева Е.И., 1995;Белов Б.С. и др., 2016; Gewitz M.H. et al., 2015; Медынцева Л.Г. и др., 2016].Изолированное поражение МК было выявлено у 30 детей (60%), изолированноепоражение АоК – у 2 детей (4%).
У 13 детей (26%) имело место сочетанноепоражение МК и АоК.Установлены гендерные различия в частоте поражения МК и АоК (χ2 Пирсона(df=2)=6,562208, p=0,03759). Изолированное и сочетанное поражение АоК при ОРЛ вбольшей степени характерно для мальчиков. У девочек абсолютно преобладалопоражение МК.Анализ показал, что основными причинами повторных эпизодов ОРЛ (23,2%)были несоблюдения принципов вторичной профилактики заболевания, котораяотсутствовала вследствие гиподиагностики (30,8%), проводилась нерегулярно (23%)или была преждевременно (через 2,5–3 года) отменена (30,8%).Обращал на себя внимание достаточной высокий процент развития ХРБС(48,3%) с формированием приобретенных РПС (42,9%) как после первых (25%), так ипосле повторных (23,3%) эпизодов ревматической лихорадки (Рисунок 6).В структуре РПС преобладала недостаточность клапанов (92%), при этомчастота изолированной недостаточности МК (НМК) (n=10) и сочетаннойнедостаточности МК и АоК (n=10) составила 42%, а изолированная недостаточностьАоК (НАоК) была выявлена у 2 детей (8%).
Повторные эпизоды ОРЛ приводили кболее тяжелому поражению сердца, развитию сочетанных – с поражением МК и АоК,комбинированных – стенозу и недостаточности, пороков сердца.19Рисунок 6Структура ревматических пороков сердца у пациентовНМК42%НАоК8%НМК + НАоК42%Стеноз МК иНМК +стеноз АоК иНАоК4%Стеноз АоК иНАоК + НМК4%Таким образом, в проведенной работе обоснована необходимостькомплексного обследования детей с хронической тонзиллярной инфекцией икардиальными изменениями, в том числе с применением показателей аутоиммунитетав качестве дополнительных маркеров миокардиального повреждения. В исследованиипредставлены особенности полиморфизма клинических проявлений ОРЛ какнаиболее тяжелой сопряженной тонзиллогенной патологии и ее исходы.Установлено, что этапный скрининг с последовательным выделением групприсканаоснованиианамнестических,электрокардиографических,иммунобиохимических критериев может стать эффективным инструментом лечебнойтактики хронической тонзиллярной инфекции и профилактики метатонзиллярныхзаболеваний.1.2.3.4.5.ВЫВОДЫОбязательным инструментом в диагностике кардиоваскулярной патологии удетей с ХТ является комплексная оценка маркеров миокардиальногоповреждения, антистрептококкового иммунитета и аутоиммунитета, т.к.изолированная диагностическая значимость этих показателей не достаточна.Частота рецидивов ангин утяжеляет форму ХТ, но наличие «безангинных» формне предохраняет от развития метатонзиллярных заболеваний, а длительностьанамнеза ХТ ведет к повышению частоты их развития.
Отягощенный семейныйкардиологический анамнез является важным фактором риска бессимптомныхкардиальных изменений.Факт и степень повышения титра АСЛО и наличие Str. pyogenes в отделяемомротоглотки являются маркерами тяжести ХТ.Факторами риска реализации кардиоваскулярной патологии при хроническойтонзиллярной инфекции являются обнаружение при бактериологическомисследовании ротоглотки патогенных и условно-патогенных стрептококков иповышение уровня АСЛО в сочетании с гиперпродукцией аАТ к белку мембранцитоскелета кардиомиоцитов (CoM-02).Группой риска развития патологического процесса в кардиомиоцитах игемоваскулярных изменений являются дети с нарушением реполяризациимиокарда и гиперпродукцией аАТ к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов(CoM-02) и к β2-гликопротеину 1 (β2-GP1) независимо от наличия ХТ.206. Хронический асимптомный миокардит при ХТ, диагностированный в 7,8%наблюдений, характеризовался нарушением реполяризации (в 100% наблюдений),снижением ФВ ЛЖ (в 66,7%), повышением МВ-КФК (в 50%), гиперпродукциейаАТ к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов (CoM-02) (в 50%), кцитоплазматическому белку кардиомиоцитов (CoS-05-40) (в 33,3%), ккардиальному миозину (в 33,3%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
