Автореферат (1154793), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Анамнез ХТ более 3–5 лет в большей степени былхарактерен для ТАФ 2 ХТ (41,1%) по сравнению с ПФ ХТ (9,8%) и ТАФ 1 ХТ(27,5%), следовательно, более длительное течение ХТ приводило к утяжелениюформы заболевания и развитию сопряженной патологии – ОРЛ (χ2 Пирсона(df=6)=20,96673, p=0,00186).Наши исследования показали, что частота выявления патогенныхстрептококков и условно-патогенных стрептококков была выше в группе детей с ХТи кардиальными изменениями (45,5% и 11,7%, соответственно) по сравнению сгруппой детей с ХТ без кардиальных изменений (32% и 8%, соответственно) (χ2Пирсона (df=3)=8,435033, p=0,03783), подтверждая, что данный факт являетсяфактором риска развития кардиальной патологии у детей с ХТ.Установлено, что факт (χ2 Пирсона (df=2)=30,62428, p=0,00000) и степень(критерий Краскела-Уоллиса: H (2, N=126)=19,21877, p=0,0001) повышения титраАСЛО и выявление различных видов патогенных возбудителей в отделяемомротоглотки (χ2 Пирсона (df=6)=27,15167, p=0,00014) являются маркерамихронической тонзиллярной инфекции, но не обязательно детерминируют развитиекардиальной патологии (χ2 Пирсона (df=3)=1,718832, p=0,63276).
При этом факт (χ2Пирсона (df=1)=4,194079, p=0,04057) и степень (U-критерий Манна-Уитниp=0,003303) повышения АСЛО и обнаружение Str. pyogenes в отделяемом ротоглотки(χ2 Пирсона (df=1)=4,317461, p=0,03773) являлись маркерами тяжести хроническойтонзиллярной инфекции.Показано, что при наличии основных маркеров ХТ дополнительнымилабораторными маркерами являются изменения в клиническом анализе крови в виделимфоцитоза (χ2 Пирсона (df=2)=5,099945, p=0,07809), изменения относительныхпоказателей α1- (χ2 Пирсона (df=4)=10,07080, p=0,03926) и β1- (χ2 Пирсона(df=2)=9,485117, p=0,05006) глобулинов, повышение уровня ЛДГ (χ2 Пирсона(df=2)=5,653926, p=0,05420), отражающего тяжесть и активность общегоинфекционного процесса.Наши данные подтвердили, что умеренное повышение показателей МВ-КФК иКФК, не превышающее двух норм, является неспецифичным и не можетрассматриваться в качестве маркера поражения сердечно-сосудистой системы приХТ, т.к.
выявляется с сопоставимой частотой независимо от наличия ХТ икардиальных изменений (p>0,05).Выявленные нами ЭКГ-изменения также не были специфичными ихарактеризовались признаками вегетативной дизритмии с преобладанием ДСУ(62,3%), развитием СА-блокады (72,2%) и АВ-блокады (16,7%), нарушениемреполяризации (64,9%) и развитием гетеротопных НРС (23,4%), как высоких, так и12низких градаций, что согласуется с данными других авторов [Белоконь Н.А., 1987;Мармолевская Г.С., 1988; Габедава В.А., 2009; Островский О.В. и др., 2013; ЯлымоваД.Л. и др., 2014].
При этом частота этих изменений была сопоставима как приналичии ХТ, так и без такового (p>0,05), что подтверждает их многофакторный генез.Степень тяжести ХТ лишь повышала частоту вагозависимой ДСУ от 37,3% при ПФХТ до 56,9% при ТАФ 1 ХТ (χ2 Пирсона (df=1)=3,935185, p=0,04729), не оказываявлияния на нарушение функции проводимости, развитие гетеротопных НРС инарушения реполяризации (p>0,05).Полученныерезультатыобусловилинеобходимостьдальнейшегодиагностического поиска и комплексной индивидуальной оценки каждогоклинического наблюдения.В результате комплексного обследования была выделена группа из 22 детей,как с ХТ (14 детей из I группы), так и без ХТ (8 детей из III группы), с болеевыраженной кардиальной симптоматикой в виде кардиальных жалоб (кардиалгий,ощущения сердцебиения, одышки, снижения толерантности к физической нагрузки,утомляемости, синкопальных состояний) и ЭКГ-изменений (ДСУ, нарушения ритма ипроводимости, нарушение реполяризации).
Для уточнения наличия и характерамиокардиального повреждения данной группе детей в качестве новых маркеровпроведено определение антикардиальных аАТ методом ЭЛИ-АНКОР-тест.К маркерам миокардиального повреждения были отнесены аАТ к белкумембран цитоскелета кардиомиоцитов (CoM-02), к цитоплазматическому белкукардиомиоцитов (CoS-05-40), к кардиальным β1-адренорецепторам (β1-AR), ккардиальному миозину (Myosin L). К маркерам гемоваскулярной патологии былиотнесены антитела к β2-гликопротеину 1 (β2-GP1), к NO-синтетазе (NOS), кплазминогену/ангиостатину, к белку РАРР-А.У всех 22 детей выявлялись гиперпродукция (+) и/или угнетение (–) выработкихотя бы одного вида аАТ (Рисунок 2).Рисунок 2Спектр аутоантител, определяемых методом ЭЛИ-АНКОР-тест, у обследуемыхпациентов13Известно, что гиперпродукция аАТ, с одной стороны, может свидетельствоватьо текущем патологическом процессе, где аАТ выполняют защитную функциюэлиминации поврежденных структур, обеспечивая гомеостаз организма. С другойстороны, аАТ могут выступать в качестве активных повреждающих агентов [NotkinsA.L.
2007; Полетаев А.Б., 2010; Лишневская В.Ю. и др., 2012; Ludwig R.J. et al., 2017].Нами установлено, что стрептококковая инфекция у пациентов с ХТ,подтвержденная повышением уровня АСЛО, в 2 раза чаще (85,7%) сочеталась сгиперпродукцией аАТ к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов (CoM-02) посравнению с детьми с нормальными показателями АСЛО (40%) (χ2 Пирсона(df=1)=4,022857, p=0,04489), что, по-видимому, можно рассматривать какдонозологическую стадию повреждения миокардиальных структур вследствиеперсистенции БГСА-инфекции. Ранее изучение уровня антикардиальных аАТ всопоставлении с маркерами стрептококковой инфекции никем не проводилось.Изолированная достоверная гиперпродукция изучаемых видов аАТнаблюдалась лишь у детей с нарушением реполяризации (χ2 Пирсона (df=2)=5,514550,p=0,05347).
Так, нарушение реполяризации миокарда независимо от наличия ХТсопровождалось повышением уровня аАТ к белку мембран цитоскелетакардиомиоцитов CoM-02 в 68,8% наблюдений (U критерий Манна-Уитниp=0,013420), изменением уровня (чаще повышением) аАТ к β2-гликопротеину 1 (β2GP1) в 56,2% наблюдений (U критерий Манна-Уитни p=0,012072), тогда как у детейбез нарушения реполяризации эти показатели составили 16,7% и 0%, соответственно.Полученные результаты могли указывать на развитие патологического процесса вкардиомиоцитах и гемоваскулярных изменений.Известно, что на фоне течения ХТ активно протекают процессы неоангиогенезаи ангиоматоза, сопровождаясь изменением уровня аАТ, однако ни в одной работе неконкретизировался вид аАТ [Монаенков А.М., 1979; Nave H.
et al., 2001; Reiß M. et al.,2006; Бондарева Г.П. и др., 2013]. Указывалось, что значение при этом имеет нетолько гиперпродукция, но и угнетение выработки аАТ. Патологически низкоесывороточное содержание кардиоспецифических аАТ может свидетельствовать онарушении элиминации продуктов естественного катаболизма или быть маркеромпотребления аАТ при развитии патологического процесса и его декомпенсации[Notkins A.L. 2007; Лишневская В.Ю.
и др., 2012; Маснавиева Л.Б. и др., 2013;Спиридонова Н.В. и др., 2015; Ludwig R.J. et al., 2017]. Так, нами отмечена тенденцияк угнетению выработки аАТ к плазминогену/ангиостатину на фоне ХТ (U критерийМанна-Уитни p=0,015164), при повышении АСЛО (U критерий Манна-Уитниp=0,040476), при наличии нарушения реполяризации (U критерий Манна-Уитниp=0,026648).Таким образом, выявление разнонаправленных отклонений уровня аАТ –маркеров кардиоваскулярных изменений позволяет отнести детей с тонзиллярнойстрептококковой инфекцией и нарушением реполяризации к группе угрожаемых поразвитию более серьезной кардиальной патологии.На основании комплексного этапного обследования из 22 детей было выделено6 детей (3 мальчика : 3 девочки) с ХТ (с ПФ ХТ – 2 детей, с ТАФ 1 ХТ – 4 детей),стойким нарушением реполяризации, снижением ФВ ЛЖ, по данным ЭХО-КГ, до 54–56% (n=4), что позволило заподозрить хроническое латентное течение миокардита.Значения тропонина в пределах референтных значений подтверждали отсутствиеостроты процесса миокардиального повреждения.
В качестве визуализирующихметодов применялись МРТ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, подтвердившиедиагноз хронического персистирующего миокардита. Дальнейший сравнительный14анализ показателей аутоиммунитета вышеописанной группы пациентов смиокардитом (n=6) и детей с исключенным миокардитом (n=16) показал, что, кромеизменений спектра аАТ к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов (CoM-02) в50%, к β2-гликопротеину 1 (β2-GP1) в 33% и к плазминогену/ангиостатину в 50%, удетей с миокардитом (n=2) отмечалась гиперпродукция аАТ к кардиальным β1адренорецепторам (β1-AR) (χ2 Пирсона (df=1)=5,866667, p=0,01543) (Рисунок 3). Этоявилось основанием считать данный маркер дополнительным в диагностикемиокардита.Рисунок 3«Портреты» аутоантител у детей с хроническим тонзиллитом, значимымиотклонениями уровня аутоантител и стойким нарушением реполяризации (n=6)Примечание: темной линией указана норма реакции от -20 до +10Таким образом, итогом первых двух этапов нашего исследования явиласьразработка трехэтапного алгоритма диагностики миокардиального повреждения прихронической тонзиллярной инфекции (Рисунок 4).Разработанный нами алгоритм предполагает на I этапе всем пациентам с ХТпроведение общеклинических методов обследования, включая общий анализ крови,биохимический анализ крови с определением белковых фракций, С-реактивногобелка, кардиомаркеров (ЛДГ, КФК, МВ-КФК, тропонина), маркеров стрептококковойинфекции (АСЛО, бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки), ЭКГ,ЭХО-КГ, по показаниям ХМ-ЭКГ.
В случае высоких показателей АСЛО,обнаружения патогенных стрептококков в отделяемом ротоглотки, стойкогонарушения реполяризации на ЭКГ на II этапе рекомендуется определение уровняантикардиальных аАТ методом ЭЛИ-АНКОР-тест. Для верификации миокардита приналичии стойкого нарушения реполяризации и гиперпродукции аАТ на III этапенеобходимо применение визуализирующих методик, а именно МРТ и перфузионнойсцинтиграфии миокарда.Рисунок 4Трехэтапный алгоритм диагностики миокардиального поврежденияпри хронической тонзиллярной инфекцииВсем детям с хроническим тонзиллитомI этапОбщий анализ крови, маркеры миокардиального повреждения (ЛДГ, КФК, МВ-КФК,тропонин), маркеры стрептококковой инфекции (АСЛО, бактериологическое исследованиеотделяемого ротоглотки), ЭКГ, ЭХО-КГ, по показаниям ХМ-ЭКГ.ПовышениеАСЛОДаII этапНетДаАнтикардиальные аутоантитела(ЭЛИ-АНКОР-тест)ДаIII этапПатогенные стрептококки вотделяемом ротоглоткиНаличие нарушенияреполяризацииДаНетНетСнижениеФВ ЛЖДаНетНаблюдение педиатром, оториноларингологом, детскимкардиологом; повторное обследование через 12 месяцевНетМРТ, перфузионная сцинтиграфия миокарда16Целью III этапа исследования было оценить особенности течения ОРЛ какнаиболее тяжелой формы сопряженной тонзиллогенной патологии на основанииклинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных методов обследования.Для решения этой задачи проведено обследование 56 детей с различными формамиОРЛ.
У 47 детей (83,9%) наблюдался первый эпизод ОРЛ, у 9 детей (16,1%) –повторная ОРЛ. Диагноз ОРЛ был выставлен на основании критериев Киселя-Джонсав модификации Ассоциации ревматологов России (2003) в сочетании с признаками,подтверждающими наличие стрептококковой инфекции (обнаружение БГСА вотделяемом ротоглотки и/или повышение титров АСЛО) [Белов Б.С., 2004; НасоноваВ.А. и др., 2004].Обнаруженная нами высокая частота диагностических ошибок (66%) на этапенаправления на госпитализацию по сравнению с данными других публикаций (40%),по-видимому, была обусловлена отсутствием настороженности врачей в отношенииданного заболевания и полиморфизмом клинических проявлений ОРЛ [Pileggi G.C.
etal., 2000; The Australian guideline, 2012]. Сведения о предшествующей инфекцииносоглоточной локализации удалось выявить лишь у 40 детей (71,4%), чтосоответствует G.N. Stollerman (2001) [Stollerman G.N., 2001].В нашей выборке структура больших критериев ОРЛ в целом соответствоваладанным литературы, где частота кардита составляла 27,5–78,6%, артрита – 46–78%,хореи – 8–35,2%, аннулярной эритемы – 0,5–14,6%, ревматических узелков – 0,5–8%[Carapetis J.R. et al., 2001; Terreri M.T. et al., 2006; Martins T.B. et al., 2008; КузьминаН.Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
