Автореферат (1154784), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Установлена положительная корреляция динамики эффективности работыЛЖ и изменением уровня гемоглобина.Установлено, что группу риска с неблагоприятным исходом составляют пациенты сДСН и снижением артериального эластанса менее 2,2 мм рт.ст./мл, снижениемжелудочкового эластанса менее 1,7 мм рт.ст./мл.Изучены эффекты терапии сакубитрил/валсартаном на параметры ЛЖАС иартериальной ригидности у пациентов со стабильной СНнФВ. Установлено, что терапиясакубитрил/валсартаном ассоциирована с благоприятными изменениями параметровЛЖАС и артериальной ригидности: снижением артериального эластанса и скоростипульсовой волны (СПВ).Практическая значимостьПоказано, что оценка параметров ЛЖАС у пациентов с декомпенсацией СНпозволяет выделить группу пациентов с наиболее выраженными структурно-6функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы и неблагоприятнымпрогнозом.Установлены потенциально благоприятные для СНнФВ эффекты терапиисакубитрил/валсартаном относительно параметров ЛЖАС и артериальной ригидности ввиде снижения артериального эластанса и скорости пульсовой волны.Положения, выносимые на защиту1.
Нарушение ЛЖАС у пациентов с декомпенсацией СН наблюдается в 63%случаев и чаще представлен повышением индекса ЛЖАС более 1,2. Большинствопациентов с декомпенсацией СН с сохраненной ФВ имеют нормальный индекс ЛЖАС.Группы пациентов с нормальным и индексом ЛЖАС<0,6 значимо не отличались поизучаемым параметрам. У пациентов с повышенным индексом ЛЖАС наблюдался болеевысокий уровень NTproBNP, размеры левого предсердия и правого желудочка.2. У пациентов с декомпенсацией СН динамика параметров артериальнойригидности проявляется снижением скорости распространения пульсовой волны иповышением коэффициента субэндокардиальной жизнеспособности (SEVR).Упациентов с декомпенсацией СНнФВ на фоне терапии отмечается существенноеувеличение индекса ЛЖАС преимущественно за счет снижения артериального эластансаи повышение эффективности работы ЛЖ.3.
Пациенты с декомпенсацией СН и снижением артериального эластанса менее 2,2мм рт.ст./мл, снижением желудочкового эластанса менее 1,7 мм рт.ст./млхарактеризуются неблагоприятным прогнозом.4. На фоне терапии сакубитрил/валсартаном у пациентов с компенсированнойСНнФВ через 6 месяцев наблюдается значимое снижение индекса ЛЖАС, обусловленноеснижением Ea, и СПВ, что может свидетельствовать о снижении постнагрузки. Через 12месяцев сохранялось значимое снижение Ea, индекс ЛЖАС имел тенденцию к снижению.Через 12 месяцев терапии сакубитрил/валсартаном наблюдалась тенденция к снижениюпотенциальной энергии и увеличению эффективности работы ЛЖ. Через 12 месяцевотмечалась положительная динамика параметров артериальной ригидности в видезначительного снижения давления прироста, увеличение времени распространенияотраженной волны, SEVR. Наблюдалась значительная корреляция между изменениямидавления прироста и изменениями SEVR, индекса прироста, ударного объема,потенциальной энергии.
Была выявлена корреляция между изменением SEVR и ударнымобъемом, внешней работой ЛЖ, потенциальной энергией.Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс накафедре внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностикиимени академика Моисеева В.С. ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»,а также в практическую работу кардиологических, терапевтических отделений, вотделении реанимации и интенсивной терапии кардиологического профиля ГБУЗ ГКБим. В.В. Виноградова ДЗМ (Москва). 7Апробация работы проведена 2018г. на расширенном заседании кафедрывнутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имениакадемика Моисеева В.С.
Медицинского института ФГАОУ ВО «Российскийуниверситет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗ ГКБ В.В. Виноградова ДЗМ.Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Противоречиясовременной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2016), конгрессеArtery 16 (Дания, 2016), IV Евразийском конгрессе кардиологов (Армения, 2016),Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2017), Европейскихконгрессах по артериальной гипертонии (Париж, 2016; Милан, 2017), VI Международномобразовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2017),Европейских конгрессах по сердечной недостаточности (Флоренция, 2016; Франция,2017; Австрия, 2018).ПубликацииПо результатам диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 3 работы визданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 141 страницах исостоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных изложению материалов иметодов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы, включающего 31 отечественных и 161 зарубежныхисточника.
Работа содержит 40 таблиц и 30 рисунков.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ исследование структурно-функционального состояния сердца (включаяпараметры ЛЖАС) включено 355 пациентов (средний возраст составил 75 (65;80) лет),госпитализированных с ДСН (таб. 1). Из них у 37 пациентов проводилось изучениединамики структурно-функциональных параметров сердца и артерий (включая ЛЖАС,артериальную ригидность и параметры центральной пульсовой волны) на фонестандартной терапии. В клинико-фармакологическое исследование по оценке динамикипараметров ЛЖАС и артериальной ригидности на фоне терапии сакубитрил/валсартаномбыло включено 18 пациентов с компенсированной СНнФВ.ДСН диагностировали на основании быстрого ухудшения или появления симптомовСН, что требовало экстренной госпитализации, при наличии изменений структуры и/илифункции сердца (систолическая или диастолическая дисфункция).
Были исключеныпациенты с острым коронарным синдромом, отечным синдромом другой этиологии,онкологическими и аутоиммунными заболеваниями, терминальной почечной ипеченочной недостаточностью. Классификация фенотипов СН проводилась взависимости от ФВ: <40% - на СНнФВ, 40-49% – СНпФВ, ≥50% – СНсФВ, оцениваласьстепень тяжести в зависимости от функционального класса (ФК) NYHA.Среди пациентов с декомпенсацией СН 36% имели СНнФВ, 44% - СНсФВ, 20% -8СНпФВ. При оценке ФК – 54% имели IV ФК СН, 96%- III и IV ФК СН.У всех пациентов были оценены жалобы, данные анамнеза, проведено физическоеобследование, выполнено исследование общего клинического и биохимического анализовкрови, в том числе NTproBNP.У всех пациентов оценивали терапию амбулаторно и в стационаре (таб. 2).
Средняяпродолжительность госпитализации составила 9 (7;10) дней (Me (IQR)).Таблица 1.Характеристика пациентов, включенных в проспективное исследование структурнофункциональных параметров сердца при декомпенсации СН (n=355)ПоказательЗначениеМужчины, n (%)198 (55,8)Ожирение, n (%)182 (51,3)Курение, n (%)93 (26,2)Длительность СН, годы (Me (IQR))2 (0,5;5)Артериальная гипертония, n (%)334 (94,1)Ишемическая болезнь сердца, n (%)217 (61,1)Перенесенный инфаркт миокарда, n (%)149 (42,0)Фибрилляция предсердий, n (%)244 (68,7)Сахарный диабет, n (%)143 (40,3)Хроническая болезнь почек, n (%)90 (25,3)Повторные госпитализации за последние 12 мес, n (%)86 (24,2)Таблица 2.Медикаментозная терапия амбулаторно и в стационаре (n=355)Группа препаратовАмбулаторно, n (%) В стационаре, n (%)иАПФ/БРА193 (54,4)339 (95,5)Бета-адреноблокаторы191 (53,8)332 (93,5)АМКР113 (31,8)270 (76,1)Петлевые диуретики внутрь129 (36,3)285 (80,3)Внутривенная терапия петлевыми312 (87,9)диуретикамиВнутривенная терапия нитратами170 (47,9)Вазопрессорная и инотропная терапия12 (3,4)В проспективное исследование по изучению динамики структурнофункциональных параметров сердца и артерий (включая ЛЖАС, артериальнуюригидность и параметры центральной пульсовой волны) было включено 37 пациентов,госпитализированных с ДСН (таб.
3). Дополнительным критерием исключения былафибрилляции предсердий.В данной группе проводилась оценка клинических, лабораторных иинструментальных показателей сразу при поступлении до введения лекарственныхпрепаратов и перед выпиской.Средняя продолжительность госпитализации составила 9 (7;10) дней (Me (IQR)). Всепациенты в стационаре получали бета-блокаторы, 78,4% - иАПФ, 67,6% АМКР, 83,8%внутривенные диуретики, 46,0% внутривенные нитраты.9Таблица 3.Характеристика пациентов, включенных в исследование динамики ЛЖАС иартериальной ригидности при стандартной терапии ДСН (n=37)ПоказательЗначениеМужчины, n (%)24 (64,9)Ожирение, n (%)19 (54,3)Курение, n (%)13 (35,1)Длительность СН, годы (Me (IQR))1 (0,5;5)Артериальная гипертония, n (%)37 (100)Ишемическая болезнь сердца, n (%)27 (77,1)Перенесенный инфаркт миокарда, n (%)22 (59,5)Сахарный диабет, n (%)19 (51,4)Хроническая болезнь почек, n (%)17 (45,9)Повторные госпитализации за последние 12 мес, n (%)10 (27,0)Оценка стандартных эхокардиографических параметров проводилась всемпациентам при стандартной эхокардиографии (Эхо-КГ) на аппарате VIVID-7 (GeneralElectric, США) по общепринятому протоколу.Оценка глобальной продольной деформации ЛЖ (GLPS- Global Peak SystolicStrain) проводилась 37 пациентам методом «speckle tracking» эхокардиографии припоступлении и перед выпиской.
GLPS ЛЖ рассчитывалась автоматически. Нормальнымизначениями GLPS ЛЖ считались -> 20%.Оценка параметров левожелудочково- артериального сопряжения. ИндексЛЖАС определяли как отношение артериального (Ea) эластанса к желудочковомуэластансу (Ees). Ea рассчитывали как отношение конечно-систолического давления(КСД) к ударному объему (УО), а Ees - как отношение КСД к конечно-систолическомуобъему (КСО). КСД было рассчитано по формуле 0,9 х систолическое артериальноедавление (САД) (N=355). Нормальным считался индекс ЛЖАС равный 0,6-1,2 [ChantlerP., 2008].Рассчитывали параметры, характеризующие энергетику ЛЖ, по следующимформулам:Внешняя работа ЛЖ (SW) («потраченная энергия»): SW=КСД х УОПотенциальная энергия (PE) («неизрасходованная энергия»): КСД х КСО/2КДДхКСО/4Область давление-объем (PVA) («общая энергия») = SW+PEМеханическая эффективность работы ЛЖ (SW/PVA).Оценка статуса гидратации проводилась с помощью биоимпедансного векторногоанализа (БИВА) при поступлении (N=178) и при выписке (N=37) с использованиемроссийского серийного биоимпедансного анализатора АВС-01 «Медасс» по стандартнойодночастотной тетраполярной методике на частоте 50кГц с расположением электродовна голеностопном и лучезапястном суставах.
По данной методике оценивали активноесопротивление R, субстратом которого являются клеточная и внеклеточная жидкость, иреактивное сопротивление Xc, субстрат- клеточные мембраны. Увеличениесопротивления отражает уменьшение статуса гидратации.10Плотность печени оценивали методом фиброэластометрии в динамике (N=37) нааппарате FibroScan® 502 touch (Echosens, Франция) по стандартной методике. Плотностьпечени выражалась в килопаскалях (кПа).Оценка артериальной ригидности и параметров центральной пульсовой волныв динамике (N=37) проводилась при помощи прибора Sphygmocor (AtCor, Австралия).Проводился автоматический расчет центрального САД, центрального диастолическогоАД (ДАД) и центрального пульсового АД (ПД), давления прироста, индекса прироста,нормированного к ЧСС 75 уд/мин, времени появления отраженной волны (RWTT),коэффициента субэндокардиальной жизнеспособности (SEVR). Скорость пульсовойволны (СПВ) оценивали путем регистрации пульсовой волны на сонной и бедреннойартериях с одновременной регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ).
ПовышениемСПВ считали показатель выше 10 м/с.Оценка краткосрочных и долгосрочных исходов. Краткосрочные исходыоценивали на основании длительности и результатов госпитализации. Долгосрочныеисходы оценивали через 6 месяцев при структурированном телефонном опросе.Регистрировали наличие повторных госпитализаций с декомпенсацией СН и смерть отлюбой причины.В открытое несравнительное клинико-фармакологическое эффектов 12-местерапии сакубиртрил/валсартаном в отношении параметров ЛЖАС и артериальнойригидности было включено 18 пациентов со стабильной СНнФВ. Средний возрастпациентов составил 69 лет, преобладали мужчины, у большинства в анамнезе былиартериальная гипертония, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет (таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
