Автореферат (1154721), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В дальнейшемпроводилась антибактериальная терапия данными препаратами у всех больных в течение 5-7дней. Обезболивание выполняли препаратами кеторол или анальгин.Профилактика тромбоэмболических осложнений включала в себя максимальнораннюю активизацию больных, эластическую компрессию нижних конечностей у всехпациентов. При умеренной степени риска венозных тромбоэмболических осложненийпроводили их профилактику препаратами Цибор или Фраксипарин.Ежедневно выполняли перевязки с оценкой состояния послеоперационной раны.
Приналичии серомы рану зондировали желобоватым зондом. Дренаж из подкожной клетчаткиудаляли на 2 сутки.Нагноений ран у пациентов в обеих группах не было. Швы с послеоперационной раныснимали на 7-10 сутки. Пациентам с подкожным расположением импланта швы сняты к 15суткам после операции.Послеоперационный койко-день у пациентов (Рисунок 2) зависел от отсутствия илиналичия осложнений.
Длительность послеоперационного стационарного лечения в основнойгруппе составила от 6 до 21 дня с медианой 9 (8; 11) суток. Медиана пребывания в стационарепосле операции пациентов группы сравнения составила 9 (8; 11) суток с максимальной иминимальной продолжительностью послеоперационного лечения от 6 до 24 дней.16К/д п/оBoxplot by GroupVariable: К/д п/о262422201816141210864CollaguardОсновнаягруппаГруппа сравнениясГруппаравнениеMedian25%-75%Min-MaxРисунок 2. Продолжительность стационарного лечения после операцииСтатистически значимой разницы продолжительности стационарного лечения висследуемых группах не получено (p=0,9).В послеоперационном периоде на 4-5 сутки всем пациентам выполняли ультразвуковоеисследование органов брюшной полости и послеоперационной раны.
Целью исследованияявлялось исключение органной патологии, определение наличия жидкостных скоплений впослеоперационной ране и оценка адгезии органов брюшной полости.Объем жидкости в зоне операции более 30-50 мл, а также наличие клиническихпроявлений (распирающих болей в зоне операции, лихорадки) при меньшем объёме, намирасценивался как серома послеоперационной раны. Обнаружение не более 30-50 мл жидкости взоне операции, при отсутствии клинических проявлений, нами не расценивался как серома.Данным пациентам с целью контроля выполняли ультразвуковое исследование 1 раз в 3-4 днядо полного регресса жидкости.
Лечение серомы проводили путем пункции или зондированияпослеоперационной раны.В основной группе у 9 (21,9%) из 41 больного, оперированных открытым доступом,при ультразвуковом исследовании выявлены жидкостные скопления в области раны(95%ДИ:11,71%-35,94%). У 4 (9,7%) из них данное скопление расценено как серома(95%ДИ:3,77%-22,07%). У 2 пациентов серомы регрессировали после двукратных пункций, у 2- потребовали неоднократных зондирований.
Полное рассасывание сером отмечено на 6-15сутки после их выявления. У 5 пациентов с наличием жидкости в зоне импланта, каких – либоклинических симптомов, связанных с её наличием выявлено не было. Отмеченсамостоятельный регресс жидкости к 14-17 дню после операции, что подтверждено приультразвуковом исследовании.В группе сравнения при ультразвуковом исследовании на 5-8 сутки после операциижидкость вокруг импланта выявлена у 15 (34,1%) из 44 пациентов (95%ДИ:21,88%-48,86%).Серома диагностирована у 8 (18,2%) больных (95%ДИ:9,51%-31,96%) на 7-14 день послеоперации.
У одного пациента она регрессировала после двукратной пункции, а у 6 пациентовпотребовала неоднократных зондирований послеоперационной раны. Серомы регрессировалина 9-14 сутки. Лишь в одном случае отмечено наличие серомы в течение 34 дней послеоперации, требующей практически ежедневных зондирований. У 7 пациентов, несмотря наналичие жидкостного скопления в области импланта каких-либо вмешательств непотребовалось. Отмечен самостоятельный регресс жидкости к 12-23 дню после операции, чтоподтверждено ультразвуковым исследованием.Статистически значимой разницы в частоте развития сером в основной группе и группесравнения получено не было (p=0,2; Pearson Chi-square).17У 2 пациентов после лапароскопической герниопластики отмечено наличиепальпируемого инфильтрата в зоне импланта с его самостоятельным регрессом к 10 суткампосле операции.У 4 из 45 (8,9%) больных основной группы (95%ДИ:3,51%-20,73%) выявлены другиеосложнения, непосредственно не связанные с зоной установки импланта.
У одной пациенткивыявлен инфильтрат в области ложа удаленного желчного пузыря на 5 сутки после операции,клинически проявившийся фебрильной лихорадкой с характерными ультразвуковымипризнаками. Инфильтрат регрессировал на фоне антибактериальной терапии к 11 суткам послеоперации.
У 2 пациентов выявлены серомы: у 1 пациента в правой подвздошной области в зонетроакарной раны, через которую извлекался резецированный дивертикул, а у 1 больного, спараилеостомической грыжей, имелась серома в области лапаротомной раны. Серомырегрессировали на фоне антибактериальной терапии и зондирования ран. У 1 пациентаотмечено развитие послеоперационной правосторонней нижнедолевой пневмонии.У 2 (4,5%) пациентов (95%ДИ:1,26%-15,13%) в группе сравнения также выявленыосложнения, непосредственно не связанные с зоной установки импланта.
У 1 пациентки сишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения и гипертонической болезнью на фонеожирения 3 степени отмечено развитие послеоперационной нижнедолевой пневмонии,разрешившейся на фоне проведенного лечения к 10 суткам после операции. Еще у однойбольной с варикозной болезнью, несмотря на проводимую профилактику венозныхтромбоэмболических осложнений, выявлен острый восходящий тромбофлебит большойподкожной вены левой нижней конечности на 10 сутки после операции.
Была выполненаперевязка большой подкожной вены. Данное осложнение задержало выписку пациентки на 9суток.Отдалённые результаты оценивали через 12-24 месяцев. При контрольном осмотреопределили состояние кожных покровов в зоне послеоперационного рубца, проводилипальпацию зоны операции в лежачем положении и стоя на предмет возможного рецидивагрыжи. Всем пациентам выполняли УЗИ органов брюшной полости и послеоперационногорубца для диагностики наличия или отсутствия рецидива грыжи, а также возможных спаечныхсращений с органами брюшной полости в зоне импланта.
Все пациенты опрошены в целяхоценки степени качества жизни при помощи анкетирования с использованием опросника SF-36.Нами прослежена судьба 37 (82,2%) больных основной группы и 34 (77,2%) пациентовгруппы сравнения.По данным анкетирования положительно оценивают свое общее здоровье 35 (94,5%)человек в основной группе и 32 (94,1%) человека в группе сравнения.
По два пациента в обеихгруппах оценили свое здоровье как плохое. Улучшение здоровья после операции отметили 30(80%) пациентов в основной группе и 25 (73,5%) в группе сравнения. Отсутствие изменений всвоем здоровье после операции отметили 7 (20%) пациентов основной и 8 (23,5%) пациентовгруппы сравнения. Лишь 1 пациент из группы сравнения отметил ухудшение своего здоровьяпо сравнению с тем, что было до операции. При детальном опросе было выявленопрогрессирование кардиальной патологии. Подавляющее большинство пациентов, по 97% вобеих группах, позитивно оценивают свое эмоциональное состояние.Хронический болевой синдром в зоне операции выявлен у 11 (30%) пациентов восновной группе и у 14 (41%) в группе сравнения.
Характер болевых ощущений у пациентовколебался от дискомфорта до слабых болевых ощущений.Статистически значимой разницы выраженности болевого синдрома между группами неполучено (p=0,32; Pearson Chi-square).Из-за наличия хронического болевого синдрома физические неудобства в повседневнойжизни испытывают 5 пациентов основной группы и 8 – группы сравнения. 5 пациентов восновной группе и 4 в группе сравнения считают, что перенесенная операция привела кснижению настроения во время повседневной работы и повлияла на аккуратность, объём исроки её выполнения.18Значительное количество больных испытывают ограничения при физическихнагрузках: при легких нагрузках – 27 % в основной и 44 % в группе сравнения, при тяжелыхнагрузках – 38% и 64% соответственно.
Несмотря на то, что в абсолютных значенияхограничения физической нагрузки чаще отмечались в группе сравнения, статистическизначимой разницы этих показателей после стратификации пациентов обеих групп получено небыло (p=0,27; Pearson Chi-square).У 33 (89,1%) пациентов в основной группе спаечных сращений импланта с органамибрюшной полости при контрольном ультразвуковом исследовании выявлено не было. У 4(10,9%) больных обнаружена фиксация пряди большого сальника к краю импланта, при этомсращений в центральной части не было. При детальном опросе симптомов спаечной кишечнойнепроходимости больные не отмечали. Таким образом, в преобладающем количестве случаевклинически был подтвержден антиадгезивный эффект коллагеновой субстанции приинтраперитонеальном способе размещения коллаген-полипропиленового комплекса.В обеих группах выявлено по 1 рецидиву, что составило 2,2% в каждой группе.Причиной рецидива у пациентки в основной группе, на наш взгляд, является увеличение массытела, несоблюдение рекомендаций по ограничению физической нагрузки в послеоперационномпериоде, что привело к ретракции полипропиленового импланта.
Причиной рецидива грыжи убольного из группы сравнения явилась реакция отторжения полиэстерового импланта,потребовавшая его удаления через 1 год после первичной операции.Нами проведен сравнительный анализ стоимости протезирующих материалов,необходимых для выполнения интраперитонеальной герниопластики, путем мониторингасредних цен в аптечной сети (интернете) на 01.06.2017 на импланты размером 20х15 см(Таблица 4). По результатам анализа, суммарная стоимость полипропиленового импланта сколлагеновой субстанцией (коллаген-полипропиленового комплекса) для интраперитонеальнойпластики составила 16200 рублей, что меньше наиболее дешевого протеза «Physiomesh» в 2раза.Таблица 14.
Стоимость протезирующих материалов размером 20х15 смдля интраперитонеальной пластики на 01.06.2017.Имплант (20х15 см)Стоимость«Parietex Composite» (Covidian, Medtronic, США)40 802,00«Physiomesh» (Ethicon Endo–Surgery, США)34 216,00«Proceed» (Ethicon Endo–Surgery, США)44 591,00«Gore–tex Dual Mesh» (W.L.Gore & Associations1680 евро (нет в свободной продаже вGmbH, США)РФ)«DynaMesh IPOM» (FEG Textiltechnik GmbH,43280 руб.Германия)«Эсфил стандартный»1800 рублей(Линтекс, Российская Федерация)Коллагеновая пластина14400 рублейCollaguard (Syntacoll GmbH, Германия)Выводы1.Коллагеновая субстанция является средством, позволяющим эффективнозащитить органы брюшной полости от негативного воздействия полипропиленового импланта.2.Сроки резорбции коллагеновой субстанции достаточны для адекватнойинтеграции полипропиленового импланта в переднюю брюшную стенку.3.Клеевая фиксация коллаген-полипропиленового комплекса в условияхэксперимента вызывает значительно более выраженный спаечный процесс и воспалительнуюреакцию в подлежащих тканях, чем фиксация полипропиленовыми нитями.194.Использование коллаген-полипропиленового комплекса при внутрибрюшиннойгерниопластикесопровождаетсянизкимуровнемосложнений,рецидивовиудовлетворительным качеством жизни в отдаленном послеоперационном периоде.5.В нашем исследовании не получено убедительных данных преимуществавнутрибрюшинной герниопластики перед сепарационными способами, на что указываетотсутствие достоверных статистически значимых различий между основными показателямиближайшего и отдаленного послеоперационного периода.Практические рекомендации1.Внутрибрюшинная герниопластика у больных вентральными грыжамитехнически проще в исполнении, менее травматична и занимает меньше времени, чемсепарационные способы герниопластик.2.Для внутрибрюшинной герниопластики возможно использование разработанногоколлаген-полипропиленового комплекса.3.Подготовку комплекса следует производить вне операционного поля путемразмещения предварительно смоченной физиологическим раствором коллагеновой субстанциипод имплантом с последующим подгибанием ее краев и фиксацией их к сеткеполипропиленовой нитью, без захвата её основной поверхности.4.Предпочтительным способом фиксации коллаген-полипропиленового комплексапри внутрибрюшинной герниопластике является его подшивание полипропиленовыми нитямик передней брюшной стенке в условиях традиционной операции и фиксацияполипропиленовыми нитями с дополнительным укреплением герниостеплером прилапароскопическом вмешательстве.5.Использование коллаген-полипропиленового комплекса при внутрибрюшиннойгерниопластике у больных с вентральными грыжами экономически целесообразно, т.к.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
