Автореферат (1154721), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Органы брюшной полости,обнаруженные в грыжевом мешке, отделялись от его стенок. Производилось разделениеспаечных сращений и погружение выделенных органов в брюшную полость. Камерыгрыжевого мешка объединялись. Грыжевой мешок иссекали в зависимости отинтраоперационной ситуации.У пациентов с ущемленными грыжами – 3 пациентов в основной и 2 пациентов вгруппе сравнения, техника операции включала в себя мобилизацию грыжевого мешка, еговскрытие, фиксацию ущемленных органов с последующим рассечением ущемляющего кольца иоценкой их жизнеспособности. У всех пациентов ущемлённые органы были признаныжизнеспособными.13У 2 пациентов в основной группе и у 3 пациентов в группе сравненияинтраоперационно потребовалась резекция пряди большого сальника в связи с её выраженнойвизуальной дегенерацией. У 3 пациентов в основной группе и 2 пациентов в группе сравненияоперативное лечение дополнили холецистэктомией по показаниям.В дальнейшем производили герниопластику.В основной группе у всех пациентов герниопластика выполнена с использованиемколлагеновой субстанции и полипропиленового импланта по оригинальной методике.Дополнительной мобилизации апоневроза, влагалищ прямых мышц живота, брюшины упациентов в основной группе не производили.
Полипропиленовый имплант выкраивали поплощади на 4-5 см больше дефекта передней брюшной стенки. Комплекс изполипропиленового импланта и коллагеновой субстанции заготавливали вне операционнойраны. Имплант укладывали на предварительно смоченную стерильным физиологическимраствором коллагеновую субстанцию. Затем субстанцию загибали по краям и подшивали кимпланту полипропиленовой нитью 2/0, не захватывая при этом абдоминальной сторонысубстанции. Дополнительно, для адекватной фиксации комплекса к передней брюшной стенке,по углам располагали направляющие нити. Затем данный комплекс погружали в брюшнуюполость и ориентировали коллагеновой субстанцией к внутренним органам. Далее егофиксировали к передней брюшной стенке за направляющие нити через мышечноапоневротический слой с отступом на 4-5 см от края грыжевых ворот.
Дополнительнуюфиксацию комплекса осуществляли полипропиленовой нитью за края полотнаполипропиленового протеза с шириной стежка нити 1-2 см для исключения пролабированияорганов брюшной полости в пространство между имплантом и передней брюшной стенкой.При подшивании нитью не затрагивали абдоминальной поверхности субстанции. Операциюзаканчивали послойным швом операционной раны с ушиванием над комплексомобъединенного апоневроза и восстановлением белой линии живота отдельными узловымишвами у 34 пациентов (75,5%).
При невозможности сформировать белую линию живота надимплантом у 6 (13,3%) пациентов комплекс был отграничен от подкожной клетчаткибрюшиной грыжевого мешка, у 1 пациента коллаген-полипропиленовый комплекс оставлен неотграниченным от подкожной жировой клетчатки в связи с дефицитом имеющихся тканей.Операцию заканчивали послойным ушиванием операционной раны с ушиванием надкомплексом объединенного апоневроза и восстановлением белой линии живота отдельнымиузловыми швами. При невозможности сформировать белую линию живота над имплантом, чтопроизошло у 7 (15,6%) пациентов в связи с дефицитом тканей, у 6 (13,3%) из них комплекс былотграничен от подкожной клетчатки брюшиной грыжевого мешка, а у одного пациентаоставлен не отграниченным от подкожно-жировой клетчатки.Во время лапароскопических вмешательств устанавливали 3 троакара по следующейметодике: 13-мм троакар для обзора брюшной полости и введения импланта устанавливался влевой подвздошной области, 5-мм троакары для манипуляций устанавливались подвидеоконтролем в гипогастральной области на 5-6 см ниже пупка и в левой мезогастральнойобласти.
Грыжевой мешок не иссекали. Коллаген-полипропиленовый комплекс, так же как ипри открытых операциях, готовился вне операционного поля по вышеуказанной методике и всвернутом виде заводился в брюшную полость через 13-мм троакар, затем разворачивался вбрюшной полости и фиксировался при помощи направляющих нитей по углам сиспользованием иглы EndoClose.
Дальнейшая фиксация комплекса осуществляласьгерниостеплером «Protack» с шагом в 1,5-2 см. У 1 пациента во время лапароскопическойоперации с послеоперационной вентральной грыжей после вскрытия флегмоны переднейбрюшной стенки в грыжевом мешке выявлен фиксированный к стенкам грыжевого мешкадивертикул Меккеля. Выявленный дивертикул Меккеля потребовал его резекции при помощиаппарата «EndoGia».Для герниопластики в группе сравнения у 38 (86,7%) пациентов использованполипропиленовый имплант, у 6 (13,3%) пациентов – полиэстеровый.14У 28 (63,7%) пациентов отсепарована брюшина от заднего листка влагалища прямоймышцы живота.
Имплант размещён между ними с фиксацией по краям отдельными узловымишвами полипропиленовой нитью. Над имплантом восстановлена белая линия живота. У 16(36,3%) пациентов, в связи с технической невозможностью отсепаровать брюшину, выполненорассечение влагалищ прямых мышц живота с размещением импланта позади мышечныхволокон. Имплант фиксирован к заднему листку влагалищ прямых мышц животаполипропиленовой нитью узловыми швами через 2-3 см. У 7 (15,9%) пациентов в даннойгруппе, с грыжевыми воротами более 15 см и расхождением медиальных краев прямых мышцживота, дополнительно потребовалась латеральная мобилизация пространства между наружнойкосой и внутренней косой мышцами живота.
У 13 (29,6%) пациентов в этой группе послеразмещения импланта выполнено ушивание передних и задних листков влагалищ прямыхмышц живота. У 3 (6,7%) пациентов свести края влагалищ прямых мышц живота не удалось. Вэтих случаях органы брюшной полости отграничены от импланта сшиванием задних листковпрямых мышц живота и имеющейся брюшиной грыжевого мешка между собой. Отграничениеимпланта от подкожной клетчатки у 2 из данных пациентов достигнуто за счёт сохранения исшивания оставшейся брюшины грыжевого мешка. У 1 пациента имплант не отграничен отподкожной клетчатки из-за недостатка собственных тканей.У 2 (4,5%) пациентов, оперированных по поводу ущемлённых грыж, герниопластикавыполнена путем размещения импланта между отсепарованой брюшиной и задним листкомвлагалищ прямых мышц живота.Операции заканчивали ушиванием имеющихся полостей в подкожно-жировойклетчатке и ушиванием кожи.
Дренирование подкожной клетчатки было выполнено у 5 (9,3%)пациентов в основной группе и у 6 (11,4%) пациентов в группе сравнения силиконовымдренажом диаметром 4 мм.Сложностей с выполнением герниопластики и осложнений непосредственно во времяоперации у пациентов обеих групп не было.Время операции в основной группе составило от 35 до 175 минут, с медианой 55 (50;85)минут, а в группе сравнения продолжительность операции варьировала от 30 до 150 мин, смедианой 92,5 (55;107,5) минут (Рисунок 1).Boxplot by GroupVariable: Время операции (мин)Время операции (мин)18016014012010080604020ОсновнаягруппаCollaguardГруппа сравнениясравнениеГруппаMedian25%-75%Min-MaxРисунок 1.
Медиана продолжительности операцииБольше половины пациентов с интраперитонеальным расположением импланта – 25человек (55,5%), даже с учетом времени потраченного на подготовку импланта, оперированы всрок до 1 часа. Лишь у 3 пациентов операция заняла более 2 часов. 175 минут заняла операция упациента, оперированного лапароскопическим доступом, перенесшего в анамнезе флегмонупередней брюшной стенки. У пациента интраоперационно выявлен умеренный спаечныйпроцесс в брюшной полости, а также дивертикул Меккеля в грыжевом мешке. Было выполнено15разделение спаек и резекция дивертикула. 175 минут составило время операции у пациентки спослеоперационной вентральной грыжей и желчнокаменной болезнью. 170 минут заняласимультанная операция у пациента с послеоперационной вентральной грыжей в сочетанииконкрементом культи пузырного протока.
Обе операции проводили в условиях выраженногоспаечного процесса в брюшной полости, что потребовало тщательного адгезиолизиса. Медианапродолжительности операции статистически значимо была ниже в основной группе (p<0,05;Mann-Whitney U-test). Таким образом, отмечено достоверное снижение времени операции приинтраперитонеальном размещении коллаген-полипропиленового комплекса, даже несмотря навремя, затраченное на его подготовку. Это обусловлено отсутствием необходимости вмобилизации слоев передней брюшной стенки.Наблюдение в раннем послеоперационном периоде проводилось в течение 2-6 часов вреанимационном отделении в палате пробуждения с мониторным контролем за сердечной идыхательной деятельностью с последующим переводом в хирургическое отделение. Затем 43(95,5%) пациента основной группы были переведены в хирургическое отделение через 2-3 часапосле окончания операции.
Лишь 2 (4,5%) больных переведены из реанимационного отделенияна 8 сутки – в связи с развившейся послеоперационной правосторонней нижнедолевойпневмонией и с дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой формы бронхиальной астмы упациентов.Пареза желудочно-кишечного тракта и послеоперационных кровотечений у больных нив основной группе, ни в группе сравнения не наблюдали.
Существенных отклонений в анализахв послеоперационном периоде у больных не было.Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде включало в себя назначениепрофилактических доз антибактериальных препаратов, обезболивание, профилактику венозныхтромбоэмболических осложнений, коррекцию сопутствующей патологии согласно назначениямтерапевта.Всем пациентам проводили интраоперационную антибактериальную профилактикувнутривенным введением 2 граммов цефтриаксона или цефотаксима.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
