Автореферат (1154721), страница 2
Текст из файла (страница 2)
она технически проще висполнении, менее травматична и занимает меньше времени, чем сепарационные способыгерниопластик.2.Коллагеновая субстанция при интраперитонеальном расположении обладаетэффективными антиадгезивными свойствами, позволяющими защитить органы брюшнойполости от негативного воздействия полипропиленового импланта.3.Морфологическое исследование, проведенное в зоне интеграции коллагеновойсубстанции с полипропиленовым имплантом, показало отсутствие негативного влияния этогокомплекса на органы брюшной полости и ткани передней брюшной стенки.4.Экспериментальнообоснованспособшовнойфиксацииколлагенполипропиленового комплекса к тканям брюшной стенки.5.Использованиеколлаген-полипропиленовогокомплексадляинтраперитонеальной герниопластики эффективно при клиническом применении.Внедрение результатов исследованияПредлагаемый метод оперативного лечения внедрен в работу хирургическогоотделения ГБУЗ МО «Лыткаринская городская больница», а также в учебный процесс ииспользуется при подготовке лекционного курса по хирургии медико-биологическогофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России.Апробация работыПо теме исследования опубликовано 13 работ (из них 3 в рецензируемых научныхжурналах, определённых Высшей Аттестационной комиссией).Основные положения работы доложены и обсуждены на: 15 съезде хирурговреспублики Беларусь (Брест, Беларусь, 2014), научно-практической конференции«Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2015),8 научно-практической конференции врачей России с международным участием «Успенскиечтения» (Тверь, 2015), съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015), международной научнопрактической конференции «Медицинские импланты» (Курск, 2016), межведомственнойнаучно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Москва,2016), конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы современной хирургии»(Ростов-на-Дону, 2016), Национальном хирургическом конгрессе совместно с 20 Юбилейнымсъездом РОЭХ (Москва, 2017).5Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 134 странице машинописного текста, состоит из введения, 4глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертацияиллюстрирована 84 рисунками, 14 таблицами. Список литературы содержит 181 источник, изних – 24 отечественных и 157 зарубежных авторов.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫНаше исследование включило в себя экспериментальную и клиническую части.В качестве антиадгезивного средства применяли однослойную коллагеновуюсубстанцию «CollaGuard», которая представляет собой стерильную, полностьюрассасывающуюся прозрачную пленку, состоящую из ренатурированного лошадиногоколлагена 1 типа.Экспериментальное исследованиеВ эксперименте использовали 30 белых беспородных крыс линии Wistar с массой 320385 г. без внешних признаков заболеваний.Лабораторных животных содержали в виварии при стандартных показателяхтемпературы, влажности и светового режима. Оперативные вмешательства выполняли воперационной в стерильных условиях под общим обезболиванием.
Для наркоза использоваливнутримышечное введение комбинации препаратов «Рометар» и «Золетил».Животные после выполнения лапаротомии по срединной линии с рассечением кожи,подкожной клетчатки, срединной линии, брюшины были разделены на 3 серии экспериментов,принципиально различающихся по способу фиксации коллагеновой субстанции иполипропиленового импланта. В послеоперационном периоде животных содержали в виварии сежедневной обработкой послеоперационной раны растворами антисептиков.
Эвтаназиюживотных выполняли передозировкой наркотических препаратов. Во время релапаротомиипроизводили осмотр органов брюшной полости животных с определением наличия, площади ихарактера спаечных сращений между имплантом или коллаген-полипропиленовым комплексомс внутренними органами с последующим иссечением и гистологическим исследованиемимплантов или коллаген-полипропиленовых комплексов с фиксированными (при их наличии) кним органами брюшной полости.В экспериментальном исследовании использовали макропористые полипропиленовыеимпланты с плотностью 65-80 г/м2.
В качестве фиксирующих материалов исследовалиполипропиленовые нити и цианокрилатный биоклей «Histoacryl».В первой серии экспериментов использовано два сетчатых полипропиленовыхимпланта размером 20х15мм. Один из имплантов точечно подклеивали к брюшине клеем покраям с печеночной стороны брюшной полости, второй, с селезеночной стороны, фиксировалипри помощи полипропиленовой нити за углы. После фиксации полипропиленовых имплантоврану послойно ушивали.
Животных в данной серии выводили из эксперимента на 7 сутки послепервичной лапаротомии.При визуальном осмотре у всех животных с установленным полипропиленовымимплантом на 7 сутки эксперимента выявлены мощные спаечные сращения между имплантом исальником, а также между внутренними органами как со стороны импланта, фиксированногопри помощи клея, так и со стороны импланта, фиксированного при помощи швов.
Спаечныесращения у всех крыс занимали не менее 80% площади импланта. У 4 животных спайкисоответствовали 4 степени по шкале Zühlke, у 2 – 3 степени, у 1 – 1 степени.При гистологическом исследовании препаратов отмечена неравномерная фиксациясальника к полипропиленовому импланту с проникновением под полотно протеза и грубой егодеформацией. В местах аппликации клея выявляются остаточные полости, отмечаетсяутолщение и складчатость прилегающего к импланту сальника.
Нити протеза в зонах фиксации6швами умеренно деформированы, с тенденцией их организации в пучки, насчитывающие до 5-6нитей. Вокруг нитей протеза сформирована мощная соединительнотканная капсула изфибробластов различной степени зрелости и пучков тонких коллагеновых волокон. Имеетсянезавершённость образования капсулы, которая проявляется скоплениями рыхлой волокнистойсоединительной ткани. В клеточном слое вокруг капсулы имеется мощная зона инфильтрации,преимущественно лимфоцитами.
В данной зоне также выявляются клетки-резиденты(фибробласты, макрофаги) и нерезиденты (гранулоциты и моноциты). В цитоплазмемакрофагов отчетливо различимы фаголизосомы и мультивезикулярные тельца.Учитывая развитие мощных спаечных сращений в брюшной полости к 7 суткам у всехживотных, характерную микро- и макроскопическую картину, коррелирующую с даннымибольшого количества других экспериментальных исследований, продолжение эксперимента снезащищенными полипропиленовыми имплантами признано нецелесообразным.Во второй серии экспериментов полипропиленовый имплант размером 20х15ммоборачивали с одной стороны коллагеновой субстанцией 20 на 25 мм. Её края подгибали на 2-3мм на противоположную сторону и фиксировали клеем к импланту. Полученный комплексточечно подклеивали по краям к брюшной стенке стороной с коллагеновой субстанцией,обращенной к внутренним органам.
После фиксации коллаген-полипропиленового комплексарану послойно ушивали. Животных в данной серии выводили из эксперимента на 7 и 30 суткипосле первичной лапаротомии.Во время релапаротомии на 7 сутки у 6 животных с имплантированным в брюшнуюполость и фиксированным при помощи клея коллаген-полипропиленовым комплексом адгезиивнутренних органов к срединному шву отмечено не было. У 4 животных имелись спаечныесращения между имплантом и сальником, легко отделённые тупым путем, и соответствующие 1степени по шкале Zühlke. Фиксация сальника к комплексу отмечена только по краям имплантав зонах аппликации клея. Площадь спаечных сращений по отношению к площади всегоимпланта не превышала 15%.
Резорбции коллагеновой субстанции не обнаружено. В центреколлаген-полипропиленового комплекса сращений с внутренними органами ни у одногоживотного выявлено не было. У 1 животного обнаружено отгибание края коллагеновойсубстанции наружу без спаечных сращений, у 4 – недостаточная фиксация по краям.Недостаточная фиксация привела к перемещению сальника в пространство междуполипропиленовым имплантом и брюшной стенкой.
У 1 животного в зоне угла коллагенполипропиленового комплекса, помимо сальника, выявлено наличие рыхлых (1 степень пошкале Zühlke) спаечных сращений с кишечником, самостоятельно разделившихся во времярелапаротомии. Площадь сращений у данного животного составила 5%.При гистологическом исследовании установлена четкая тенденция сохранностиструктуры имплантов в центре. По краям сетчатых имплантов, в зонах аппликации клея,выявлено их сморщивание с образованием складок. Волокна имплантов находятся в мощнойсоединительнотканной капсуле, общая толщина которой в 2-2,5 раза превышает толщину нитейимплантов.
Капсула вокруг имплантов состоит из двух слоев – внутреннего клеточного инаружного – волокнистого. В наружном волокнистом слое капсулы наблюдается четкаяциркулярная ориентация вокруг нитей имплантов пучков коллагеновых волокон ифибробластов. Между соседними волокнами протеза отмечаются пространства, заполненныерыхлой волокнистой соединительной тканью с обильным кровоснабжением. Во внутреннемклеточном слое выявляются все виды клеток: макрофаги, фибробласты, гранулоциты,лимфоциты с преобладанием макрофагов и фибробластов.
У всех животных центральная частьколлагеновой субстанции имеет постоянную толщину и покрыта на всем протяжении клетками,лежащими в 2-5 слоев и состоящими, в основном, из лейкоцитов и фибробластов, а у частиживотных имеет сходство с многослойным плоским неороговевающим эпителием. По краямколлагеновой субстанции, в местах введения клея, обнаруживаются полости, обусловленныеего выкрашиванием при микротомировании и окруженные мощным клеточным валом. Приотсутствии сращений с сальником обнаруживаются обширные участки разволокнениясубстанции вплоть до начинающейся резорбции и проникновения в толщу коллагеновой7субстанции мигрирующих клеток: между пучками коллагеновых волокон выявленыпротяжённые цепочки макрофагов. В некоторых срезах рядом с коллагеновой субстанциейвыявлены гигантские клетки инородных тел с высокой степенью полиплоидии, чтосвидетельствует об их высокой активности по выработке литических ферментов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
