Диссертация (1154326), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Исключение составляет уровень интеллекта,который в группе детей из семей с ПБ оказался незначительно вышепопуляционного, что может объясняться, возможно, несколько более высокимуровнем образования семей с репродуктивными потерями, по сравнению спопуляцией, что обеспечивает более адаптивную микросоциальную среду дляэтих желанных детей.Полученные в исследовании результаты показали, что в семьях сповторными потерями беременности комплексное лечение, с включениемлимфоцитотерапии, обеспечило сокращение повторных выкидышей на 20% иповысило на 4,6% рождаемость по сравнению с показателями, традиционно200регистрируемымивсемьяхсрепродуктивнымипотерями.Косвеннымподтверждением успешности ЛИТ для сохранения беременности являетсяизменение границ «адаптивной» нормы у детей, рожденных в семьях с ППБ. Этохарактеризуетсяснижениемэлиминацииплодовсморфогенетическиминарушениями, сопровождаясь, однако, увеличением в 2 раза частоты рождениядетей с врожденными пороками развития.
Кроме того, отмечен рост частотымалых аномалий развития и наследственных заболеваний среди детей, рожденныхвсемьяхсрепродуктивнымипотерями,посравнениюсчастотами,определяемыми в популяции детей Калужской области. Как показывают данныелитературы, аналогичные ситуации наблюдаются у детей, рожденных послеприменения вспомогательных репродуктивных технологий (Lu Y.H. et al., 2013).Проведенноенамиисследованиепоказало,чтотрендувеличенияабсолютного числа рожениц в Калужской области с 2000 по 2010 годы на 30%сопровождался статистически достоверным (р<0,01) увеличением их среднеговозраста за этот период с 25,05 лет до 26,85 лет.
Определенная нами тенденцияявляется основой для формирования риска возрастзависимой патологии у детей.Одновремено увеличение возраста беременных способствует и росту частотыневынашивания беременности. Влияние возраста мужчин на невынашиваниебеременности по данным исследования не обнаружено.В то же время установлен факт, что среди семей с 3 и более потерямибеременности, доля семей с кровнородственным и локальным типом брака была в3,8 раза выше, чем в группе сравнения (р = 0,021).
Исходя из этого, можнопредположить, что на невынашивание беременности оказывают влияниеобнаруженные нами явления инбридинга. Данное обстоятельство может бытьобусловлено снижением гетерозиготности генотипов среди женщин и мужчин сневынашиванием беременности и увеличением гомозиготности. В семьях срепродуктивными потерями регистрируется в два раза больше родственников срепродуктивными нарушениями, что может свидетельствовать о наследственнойсоставляющей. Факт большей роли наследственной отягощенности со стороныженщинотмеченврядеисследований.Нополученныенамиданные201свидетельствуютотом,чтоивродословныхмужчинизсемейсрепродуктивными потерями в два раза чаще в родословных встречаютсяродственники с нарушением репродукции.
Таким образом, можно предположить,что невынашивание беременности в семье, возможно, является фактором,отражающим увеличение частоты рождения детей с генной патологией. Однакодля подтверждения данной гипотезы требуется значительное увеличение выборокдетей, рожденных в семьях с репродуктивными нарушениями.В целом с увеличением количества репродуктивных потерь коррелируетуровень снижения показателей образования супружеских пар. В то время какобразовательный уровень семей, обратившихся за специализированной помощьюпо поводу репродуктивных потерь, статистически значимо (р<0,0001) вышепопуляционного. Вероятно, связано это с тем что, несмотря на одинаковуюдоступность медицинской помощи для всех, более высокий уровень образованияспособствует лучшему пониманию важности обращения за современнымитехнологиями, способствующими эффекту сохранения беременностей. В то жевремя, результатом этого является рождение детей, имеющих более низкиепоказатели здоровья по сравнению с популяцией.Установлено также, что совпадение по трем локусам в аллелях DRB1,DQA1,DQB1представляетсязначимыммаркернымфактомповторныхрепродуктивных потерь, несмотря на то, что в работе Beydoun H.
и Saftlas A.F.(2005) этот факт не установлен.Гипотеза о возможной связи между определенными генотипами крови игенами фолатного обмена отвечающими за предрасположенность к тем или инымсостояниям требует дополнительных доказательств, без чего невозможно болеечетко определять семьи, составляющие группу риска по репродуктивным потерями рождению детей с ВПР.Увеличение частоты хромосомных нарушений в настоящем исследованииотмечается за счет инверсий и других изменений в хромосомах.
Частотатранслокаций и мозаицизма в хромосомах, регистрируемая среди семей сповторной ПБ, статистически значимо не отличалась от данных литературы.202Полученные результаты не позволяют отнести инверсии в хромосомах к вариантунормы.Согласнонашимданным,цитогенетическоеобследованиеследуетпроводить в семьях с невынашиванием беременности, имеющих в анамнезеребенка с пороком развития и/или мертворожденного, в то же время не исключаясемьи с фенотипические здоровыми детьми. Данная рекомендация применима какдляретроспективного,такидляпроспективногомедико-генетическогоконсультирования всех вступающих в брак, имеющих родственников с вышеперечисленными нарушениями.203ВЫВОДЫ1. В структуре постнатальной заболеваемости детей, рожденных в семьях сповторнысневынашиваниембеременности,статистическизначимочащевстречаются аллергические (бронхиальная астма, атопический дерматит и др.),сердечнососудистыезаболевания,болезнижелудочно-кишечноготракта(хронический гастрит), заболевания эндокринной системы (ожирение), отмечаетсятенденция к росту нервно-психических заболеваний и значительное увеличениечисла часто болеющих детей.2.
Статистически значимо доказано, что у детей из семей с повторнымневынашиванием беременности частота наследственных аутосомно-доминантныхзаболеваний (32,68 ‰) и врожденных пороков развития (104,58‰) превышаетчастоту у детей из семей без репродуктивных потерь.3. Снижение физического развития (роста и массы тела) статистически значимоустановленотолькоумальчиков,рожденныхвсемьяхсповторнымневынашиванием беременности.
Отличий уровня интеллектуального развитиядетей по данным психологического тестирования не выявлено.4. Статистически значимые явления инбридинга в семьях с репродуктивнымипотерями определены при наличии в анамнезе женщин трех и более выкидышей всроки до 12 недель беременности. В семьях с повторным невынашиваниембеременности установлено статистически значимо в 2 раза больше родственниковс репродуктивными нарушениями, по сравнению с семьями группы сравнения,это может свидетельствовать о роли наследственной составляющей, приводящейк репродуктивным потерям.5. Основной вклад в формирование возрастзависимой патологии в семьях срепродуктивными потерями оказывают статистически значимые патологическиехарактеристики женщин старшего возраста.6.
Первостепенноевлияниеназдоровьедетейоказываютгенетическиехарактеристики и патология беременности. Суммарные риски исследованныхпатологических состояний статистически значимо в 3 раза превышаютпопуляционные показатели.2047. Определена статистически значимая высокая частота хромосомных нарушений(12.7%,) в семьях с невынашиванием беременности, что в 2 раза вышесреднепопуляционныхпоказателей(6,65%)засчетинверсий,делеций,полисомии.8. Статистически значимым маркерным фактом репродуктивных потерь являетсясовпадение по трем локусам в аллелях DRB1, DQA1, DQB1.9. Обнаружено статистически значимое повышение частоты нарушения течениябеременности у женщин (ранние гестозы, угроза прерывания беременности) всемьях с повторным невынашиванием беременности, что сопровождалось ростомчисла рождения детей с врожденными пороками развития и увеличением числамалых аномалий развития.
Сегрегационных нарушений по полу в группе детей неустановлено (показатель сегрегации 1,01).10.Статистически значимого влияния вредных факторов производства (химических,физических) и вредных привычек (курение, алкоголь) на вынашиваниебеременности и, как следствие, на здоровье ребенка не обнаружено.11.Разработана система этапного мониторинга состояния здоровья детей из семей сповторнымневынашиваниембеременности,основаннаянаучетепятикритериальной интегральной оценки эффектов воздействия различныхкритериев риска.205ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:СИСТЕМА МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ИЗСЕМЕЙ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ1.
В связи с накоплением наследственной патологии у детей из семей срепродуктивными потерями необходим направленный мониторинг до и послерождения детей. Система мониторинга должна включать преконцепционноеконсультирование семей, обследование беременных в пренатальном периоде,наблюдение детей в постнатальном периоде.2.Наэтапепреконцепционногоконсультированиярекомендуетсясистематическое наблюдение врачей-специалистов: врача акушер-гинеколога вкабинетепоневынашиваниюбеременности(женскаяконсультация,перинатальный центр, центр охраны здоровья семьи и репродукции), врачаэндокринолога, андролога (для мужчин), врача-генетика (выявление генетическидетерминированных нарушений и определение риска рождения ребенка снаследственнойитератогеннойпатологией).Обобщениерезультатовобследования и лечения в семьях с невынашиванием беременности целесообразнопроводить врачом-акушером-гинекологом.3.
На основе разработанного алгоритма и мониторинга следует определятьамбулаторный и/или стационарный этап лечения. Объемы обследованиябеременных женщин и методы проводимой профилактики и лечения должныбыть дифференцированными для каждого триместра беременности:- в первом триместре беременным с нарушением репродукции проводитсяклинико-иммунологическое обследование (клинические анализы крови, уровнииммуноглобулинов,вирусологическоеобследование,анализгормоноврегулирующих репродуктивную функцию), лимфоцитотерапия, назначениепрепаратов фолиевой кислоты, УЗИ плода с определением РААР-А и ХГЧ (11-13недель беременности);- во втором триместре беременности наблюдение осуществляется врачом акушергинекологомкабинетапоневынашиваниюбеременности.Обязательноепроведения УЗИ плода в сроке 16-18 недель беременности с определением альфа-206фетопротеина, бета-ХГ, эстриола и расчета риска рождения ребенка с патологией.В случае выявления ВПР у плода, беременная направляется на пренатальныйконсилиум.
Показаниями для госпитализации являются инвазивная пренатальнаядиагностика (биопсия хориона, плаценты, амниоцентез, кордоцентез);- тактика мероприятий в третьем триместре определяется сроками обращениябеременной в кабинет по невынашиванию, результатов экспертных оценок УЗИплода, пренатального консилиума, выработки тактики родоразрешения ивозможности проведения пренатальных хирургических вмешательств.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
