Автореферат (1154301), страница 5
Текст из файла (страница 5)
5,2% пациентов для устранения дефектов крыши, дна впадины, атакже при выраженных костных кистах потребовалась костная пластика.У 21 больного при бесцементном типе фиксации бедренного компонента во время обработки рашпилем предполагаемого размера компонента илипробном вправлении произошли интраоперационные переломы. Наиболеечасто они фиксировались у лиц с диспластическим коксартрозом, у которыхв анамнезе имелось оперативное вмешательство (в 6 из 9 случаев). Интраоперационно костная ткань была истончена и склеротически изменена, что приводило к увеличению ее хрупкости.
Наличие дополнительных фиксаторов взоне операции также увеличивало риск повреждения, так, у двух больныхповреждения возникли при удалении металлоконструкции. У пациентов остальных групп также имело место ухудшение качества кости в результатеостеопороза. Повреждения устраняли с помощью серкляжа из проволоки при«расколе» бедра или трансоссального шва при повреждении большого вертела.
Фатальных сосудистых кровотечений зарегистрировано не было. Для вос22становления гемодинамических расстройств в 18,4% случаев потребоваласьтрансфузия эритроцитарной массы.Выделение групп риска позволило снизить общую травматичность операции с 3,1 до 2,5%. Величина дренажной кровопотери, длительность пребывания в ПИТ, количество переливаний кровезаменителей были большими улиц с дестандартизированным медицинским сопровождением в связи с исходно выраженным поражением сустава и операционной травмой. Интраоперационные переломы фиксировали у пациентов с нестандартным ведением(III группа), но в сопоставлении с результатами, полученными на первом этапе исследования, отмечено снижение их количества на 0,6%.Оценка эффективности обезболивания в первые сутки после артропластики показала снижение интенсивности болевого синдрома только до умеренных величин.
Применение нефопама гидрохлорида в дозе 20 мг внутривенно при переводе в ПИТ на втором этапе исследования позволило не только улучшить качество обезболивания по сравнению с контрольной группой,но и снизить среднее количество инъекций наркотических анальгетиков с 30до 50%.Вертикализацию больного осуществляли в первые двое суток послеоперации. К концу первой недели в результате комплекса реабилитационныхмероприятий пациенты передвигались в пределах палаты, а к 8–10 суткам –могли самостоятельно ходить на процедуры, когда интенсивность болевогосиндрома была купирована до умеренной по ВАШ.
При выписке из стационара пассивные движения у пациентов с идиопатической, диспластической ипосттравматической этиологией заболевания восстановились до дооперационного уровня, а у остальных значительно превосходили предоперационныезначения.Индивидуализированный подход к пациентам в зависимости от выявленных групп риска на втором этапе исследования позволил уменьшить период от момента операции до расширения двигательного режима в 2 раза, атакже сократить время пребывания в стационаре на 2 дня (с 15,5 до 13,5дней).В послеоперационном периоде у 57,7% больных имелись жалобы навнесуставные боли, особенно у лиц с длительным анамнезом из-за функциональной несостоятельности мышц, стабилизирующих ТБС.
Прослеженакорреляция (r = 0,78) между декомпенсацией этих мышц и вероятностью возникновения болевого синдрома. Установлена высокая зависимость междуортопедическим укорочением (более трех сантиметров) с вероятностьювозникновения болевого синдрома (r = 0,72).
Наиболее распространеннымипричинами болей были поражения поясничного отдела позвоночника, бурсит большого вертела и тендинит ягодичных мышц. Наиболее интенсивнойболь была в период начала полной нагрузки на оперируемую конечность(2,5–3 месяца). Со временем выраженность боли снижалась. Использованиедифференциально-диагностической таблицы и денситометрии позволило23детализировать источники боли и выработать адекватную тактику веденияпациентов. С шестого месяца в группах идиопатического, посттравматического коксартроза и АНГБ интенсивность боли снижалась, а к концу первогогода либо полностью проходила, либо не превышала умеренного уровня поВАШ.
В остальных группах динамика боли была менее выраженной, указывая на более длительную адаптацию ОДА к изменившимся условиям биомеханики сустава.Основной объем движений у пациентов большинства групп восстанавливался к 6-му месяцу после операции. У лиц с диспластическим коксартрозом и с вторичным заболеванием вследствие системной патологии восстановление длилось дольше, что свидетельствует о необходимости пролонгирования реабилитационных мероприятий более полугода. Подобная тенденция выявлена и при анализе результатов восстановления функции мышц,стабилизирующих ТБС, потребовавшая от 6 до 12 месяцев. Так, сохраняласьдлительная мышечная декомпенсация, обусловленная выраженной гипотрофией четырехглавой и ягодичных мышц, и хромота.
Результаты, полученныечерез 5 лет после имплантации сустава, статистически значимо не отличалисьот показателей трехлетней давности.Индивидуализация медицинского сопровождения, основанная на выделении групп риска, позволила сократить число лиц с проявлениями сакроилеита, миозита, тендинита подвздошно-поясничной мышцы на 15% (с 57,7до 42,7%), а при миозите четырехглавой мышцы бедра и трохантерите, –на треть.
Отмечено уменьшение интенсивности болей как вне-, так и внутрисуставного происхождения на 10 баллов. Динамика восстановления амплитуды движений мышц, стабилизирующих сустав, и ликвидация остаточнойхромоты, оказались более благоприятными в сравнении с аналогичными показателями первого этапа исследования. Худшие результаты получены убольных с нестандартным медицинским сопровождением. Анкетированиепациентов не выявило статистически значимых различий между показателями первого и второго этапов, а удовлетворенность возросла с 91,5 до 95,3%,в то время как неудовлетворенность результатами лечения снизилась с 2,1до 0,7%.Рентгенологическое исследование через 3 и 5 лет не выявило существенных изменений положения компонентов протеза.
Не обнаружено признаков нестабильности при использовании систем «De Lee and Charnley» и«Gruen». Разрежение кости вокруг импланта в 7-й зоне наблюдалось у 27%больных через 3 года и у 42,9% – через 5 лет вне зависимости от этиологиикоксартроза. Результаты трехлетнего наблюдения выявили в 5,2% случаевгетеротопические оссификаты в области ТБС, которые локализовались по егонаружной поверхности в проекции малой и средней ягодичных мышц.
Навсех рентгенограммах они соответствовали I–II классам (по системе Brooker).Пятилетнее наблюдение показало возрастание числа этих больных до 7,6%.24Выявлена корреляционная зависимость (r = 0,75) между наличием гетеротопических оссификатов и травматичностью операции.На втором этапе исследования проведена оценка эффективности двухсхем реабилитационных мероприятий у 282 больных. Первая (амбулаторная)схема предусматривала реабилитацию в условиях поликлиники, вторая (комбинированная) включала трехнедельную программу восстановительного лечения в отделении медицинской реабилитации ОБУЗ «Ивановский областнойгоспиталь для ветеранов войн», через 5–6 недель – в реабилитационном центре,далее – амбулаторно в поликлинике по месту жительства. Нами не установленостатистически значимых различий между амбулаторной и комбинированнойсхемами ведения больных в позднем послеоперационном периоде в IA и IВподгруппах. Напротив, у пациентов II и III групп такие различия имели место,что указывало на бόльшую значимость реабилитационных мероприятий у лицс высокими показателями риска.На втором этапе исследования количество осложнений снизилось с 21,2до 12,6% при неизменности структуры и времени возникновения послеоперационных проблем (табл.
7).Таблица 7Послеоперационные осложненияу больных первого и второго этапа исследованияОсложненияНеврологическиеВенозные тромбоэмболииГеморрагическиеПерипротезные переломыИнфекционныеВывихиВсегоПервый этап (n = 668) Второй этап (n = 1286)абс.143926291619143%2,15,83,94,32,32,8021,2абс.194423361822162%1,53,41,82,81,41,712,6Примечание. Все различия статистически значимы (р < 0,01).Наибольшее (94,4% – на первом этапе и 90,8% – на втором) количествоосложнений возникало в первые три месяца после операции, при этом значительная их часть (42,7 и 38,9%) относилась к амбулаторному этапу, что, понашему мнению, могло быть причиной их запоздалого выявления. Как видим, три месяца можно считать критическим сроком, требующим тщательного соблюдения выработанных принципов ведения больных.Для профилактики тромбоэмболических осложнений использованы различные схемы, наиболее оптимальная из которых включала парентеральное25введение нефракционированных гепаринов в ПИТ с последующим назначением после перевода в общую палату таблетированных антикоагулянтов,которые рекомендовали для применения на амбулаторном этапе.
Оценкакомплаентности различных способов профилактики тромбоэмболическихосложнений в амбулаторных условиях позволила выявить наиболее частыепричины отказа от медикаментозной профилактики: высокую стоимость препарата, необходимость регулярного лабораторного контроля, неудобствоприменения, низкую доступность. В результате количество тромбоэмболических осложнений на втором этапе исследования сократилось с 5,8 до 3,4%.Число геморрагических осложнений также не возросло, более того, снизилось с 3,9 до 1,8%, что объясняется более тщательной оценкой предоперационного риска и контролем интраоперационного гемостаза.Неврологические отклонения фиксировали в раннем послеоперационномпериоде у больных с посттравматическим и диспластическим коксартрозами.Установлена положительная корреляция (r = 0,64) выраженности укороченияболее 4-х см и вероятности возникновения осложнения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
