Автореферат (1154301), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В большинстве (85,8%)случаев диагностировано повреждение седалищного нерва. К основным механизмам повреждений относили тракционное воздействие, позиционное сдавление нерва. Последний механизм в доступной нам литературе не описан. Лечение в течение более чем шести месяцев в большинстве случаев имело положительные результаты. Выявленные на первом этапе дополнительные механизмытравматизации нерва в совокупности с соответствующими профилактическимимероприятиями позволили снизить количество данных осложнений с 2,1 до1,5% в последние четыре года исследования.
Дооперационное разделениебольных по группам риска с определением варианта медицинского сопровождения уменьшило количество перипротезных переломов с 4,3 до 2,8%. Вывихии инфекционные осложнения чаще возникали в первые три месяца после операции. На втором этапе исследования количество вывихов снизилось с 2,8 до1,7%, а инфекционных осложнений – с 2,3 до 1,4%.Дифференцированный подход к медицинскому сопровождению больных с выделением групп риска (второй этап) позволяет снизить экономические затраты, уменьшить количество послеоперационных осложнений, атакже улучшить удовлетворенность оперативным вмешательством (рис.
3).На этапе планирования первичной артропластики ТБС необходимо отнести больного к той или иной группе с учетом наличия у него факторов риска. Предоперационная подготовка включает купирование обострений соматической патологии, укрепление мышц, стабилизирующих ТБС, и обучениеходьбе на костылях. При стандартном медицинском сопровождении (I группа) операция может проводиться в любом лечебном учреждении, имеющемсоответствующие разрешения, подготовленный персонал, оборудование истандартные конструкции. Ранний послеоперационный период проводитсясогласно общепризнанным канонам, включая купирование болевого синдрома, профилактику осложнений, восстановление функции оперированной ко26нечности. После выписки из стационара возможна как амбулаторная, так икомбинированная схема реабилитации.
Независимо от варианта реабилитации необходимо обеспечить полноценный врачебный контроль выполнениярекомендаций в первые три месяца, которые являются «критическим» периодом для развития осложнений.Рис. 3. Рекомендованная схема ведения пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезировании тазобедренного суставаУ больных II и III групп протезирование должно проводиться толькоопытным хирургом, обладающим опытом ревизионных вмешательств, который должен быть готов в случае необходимости изменить ход операции: замена типа фиксации, размера и конструкции эндопротеза, замещение дефектакости (костная пластика, применение аугмента (у пациентов III группы).
Вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений у нихвыше, чем у больных I группы, поэтому лечебное учреждение должно бытьсоответствующим образом оснащено, а хирургическая бригада подготовлена.Следует применять только комбинированную схему реабилитации пациентов. В случае, когда больной оперирован в другом лечебном учреждении(федеральный центр), следует обеспечить восстановление функции конечности в условиях стационара.27ВЫВОДЫ1.2.3.4.5.6.7.8.9.В Ивановской области среди больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, преобладают женщины (59,0%). С учётомэтиологического фактора заболевания как среди женщин, так и средимужчин превалирует идиопатический коксартроз (40,6%), на втором месте у женщин преобладают поражения сустава вследствие травм, их последствий (16,0%) и диспластический коксартроз (14,0%), а у мужчин –асептический некроз головки бедренной кости (13,1%) и посттравматический коксартроз (9,3%).Наиболее агрессивное течение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава выявлено у больных с посттравматическимкоксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости, а лучшие компенсаторные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата – у лиц с диспластическим коксартрозом.Динамика восстановления статико-динамических нарушений тазобедренного сустава в послеоперационном периоде тем выше, чем менее выраженными являются реактивные изменения в предоперационном периоде.У пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением суставов отмечается соматосенсорный дефицит, который превышает значения, полученные в контрольной группе, в 10 раз, и выраженность которого возрастает по мере прогрессирования заболевания и агрессивности патологического процесса.Продолжительность восстановления проприочувствительности у больных, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава,взаимосвязана с исходными приспособительными механизмами соматосенсорной регуляции пораженного сустава и внесуставных образованийи варьирует от 6 до 12 месяцев.Наиболее частыми причинами неудовлетворенности больных результатами первичного протезирования тазобедренного сустава явились осложнения, возникшие в раннем и позднем послеоперационном периоде, атакже нарушения в восстановлении функции имплантированного сустава исмежных с ним элементов опорно-двигательного аппарата.Отмечена прямая зависимость наличия гетеротопических оссификатови травматичности операции (r = 0,75).Первые три месяца после операции являются наиболее опасным периодомвозникновения осложнений (в 92,8% всех случаев), профилактика которыхосуществляется под врачебным наблюдением.После первичного протезирования тазобедренного сустава осложнения,возникшие в первые три года после имплантации, имеют место у каждого пятого больного, а в их структуре почти в половине наблюдений преобладают венозные тромбоэмболии и кровотечения (43,3%), в трети случаев – перипротезные переломы и вывихи (34,8%).2810.
Факторами риска развития осложнений и неудовлетворенности результатами оперативного лечения являются анатомические изменения, нарушения «качества» костной ткани, наличие предшествующих оперативныхвмешательств на суставе и неудаленных металлоконструкций, а такжесоматическая отягощенность у больного.11. Причинами низкой комплаентности к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у оперированных больных на амбулаторномэтапе является необходимость регулярных лабораторных исследований,высокая стоимость препаратов, неудобство их использования и отсутствие в «шаговой» доступности.12. При исследовании прочностных характеристик губчатой кости головкибедренной кости при коксартрозе и аваскулярном некрозе головки бедренной кости обнаружено, что тип разрушения образцов во всех случаяханалогичен типу разрушения хрупкого материала, их прочность ниже,чем у здоровой кости, при этом анизотропные свойства отличаются другот друга и от показателей здоровой кости.13.
Разделение потоков пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, основанное на учете имеющихся у них факторовриска возникновения осложнений, обеспечило снижение частоты осложнений с 21,2 до 12,6%, проявлений болевого синдрома в послеоперационном периоде с 57,7 до 42,7% и повышение удовлетворенности больныхоперацией с 91,5 до 95,3%.14.
Отсутствие существенных статистических различий между амбулаторнойи комбинированными схемами ведения больных в позднем послеоперационном периоде служит основанием для их назначения лицам, имеющимневысокий риск развития осложнений.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.2.3.4.Оптимизации ведения пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, предполагает использование таблицыранжирования больных, разделяющей их на потоки с учетом имеющихсяу них факторов риска развития осложнений.При массивных краевых разрастаниях вертлужной впадины перед ихудалением рекомендовано выполнять перфорационные отверстия ифрагментацию оссификатов с целью профилактики ятрогенных повреждений ацетабулярной впадины.Для повышения эффективности послеоперационного обезболивания оптимальным является использование нефопама гидрохлорида в дозе 20 мгвнутривенно до восстановления чувствительности при переводе в палатуинтенсивной терапии.В первые три месяца после операции для профилактики послеоперационных осложнений больным должен быть обеспечен строгий врачебныйконтроль.295.6.7.8.Для дифференциальной диагностики болевого синдрома после первичногопротезирования тазобедренного сустава рекомендовано использовать разработанную таблицу.При проведении дифференциальной диагностики трохантерита показаноиспользование остеоденситометрии с возможностью картирования распределения минеральной плотности кости в исследуемой зоне.В комплексной диагностике статико-динамических нарушений при коксартрозе и при динамическом наблюдении за их купированием в послеоперационном периоде рекомендовано использовать динамику стабилометрических показателей.В послеоперационном периоде для улучшения результатов лечения пристандартном ведении больных допустимо использовать как амбулаторную, так и комбинированную схему реабилитации, а при условно стандартном и нестандартном ведении — только комбинированную схему.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.2.3.4.5.6.7.Львов, С.
Е. Стабилографическая оценка исходов лечения больныхпосле переломов шейки бедренной кости / С. Е. Львов, А. М. Кузьмин, И. В. Кирпичев // Травматология и ортопедия России. – 2007. –№ 1. – С. 16–20.Плантографические различия осевой нагрузки на стопы у больных послелечения переломов проксимального отдела бедренной кости / И. В. Кирпичев, А. М. Кузьмин, М. Е. Кузьмина [и др.] // Биомеханика – 2008: IX Всероссийская конференция по биомеханике : тез. докл. – 2008.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
