Автореферат (1154301), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Нами была разработана таблица, позволяющаядифференцировать болевой синдром после первичной артропластики тазобедренного сустава (табл. 5).Для объективизации данных дифференциальной диагностики болевогосиндрома в проксимальном отделе бедра мы применяли биэнергетическуюрентгеновскую абсорбциометрию на остеоденситометре «STRATOS dR» скартированием распределения минеральной плотности кости в исследуемойзоне (табл. 6).Метод эффективен при диагностике трохантерита (рис. 2). Для этогобольному с признаками энтезита большого вертела выполняли биэнергетическое рентгеновское абсорбциометрическое обследование, определяли на денситограмме плотность костной ткани в месте прикрепления отводящихмышц. При появлении красного цвета, который по спектральной шкале соответствует значению плотности кости менее 0,3 г/см 2, диагностировали трохантерит (пат.
№ 2586309 от 25.02.2015 г.).15Таблица 5Характеристика болевого синдромапосле артропластики тазобедренного суставаПричинаПоражение поясничногоотдела позвоночника(hip-spine синдром)Сакроилеит16Миозит, энтезит, тендинитягодичных мышцЛокализацияПоясничный отдел с иррадиацией по наружнойповерхности бедраПояснично-крестцовое сочленение с иррадиацией понаружной поверхности бедра и в паховую областьЯгодичная область, большой вертелХарактерХроническаяУсиливается после нагрузкиХроническаяУсиливается после нагрузкиХроническая, при присоединении энтезита остраяПри миозите – хроническая, острая, если присоединяется тендинитПри миозите – хроническая, острая, если присоединяется тендинитУсиливается после нагрузкиМиозит, тендинит подвздошно-поясничноймышцыМиозит, тендинит четырехглавой мышцыПаховая областьБурсит большого вертелаОбласть большого вертелаОстраяИзолированный отрыв малой и средней ягодичнойОбласть большого вертелаОстраяПередняя поверхность бедра выше надколенникаСвязь с механическойнагрузкойУсиливается при сгибании бедраУсиливается при поднимании выпрямленной вколенном суставе нижнейконечностиУсиливается при отведении бедраУсиливается при отведении бедрамышцы17Окончание табл.
5ПричинаЛокализацияХарактер18Децентрация головкиэндопротеза в пределахацетабулярной впадиныВывих головки эндопротезаПаховая областьОстраяПаховая областьОстраяНестабильность ацетабулярного компонентаНестабильность бедренного компонентаПаховая областьОстраяПередняя поверхностьбедраОстраяНестабильность бедренного компонента во фронтальной плоскостиИнфекцияПередняя поверхностьбедра и область большоговертелаЗависит от локализацииочага инфекцииОстраяХроническаяСвязь с механическойнагрузкойУсиливается при сгибании, отведении и наружной ротации бедраУсиливается при любойпопытке движения в суставеУсиливается при попыткевстать со стулаУсиливается при началенагрузки на оперированную конечностьУсиливается при началенагрузки на оперированную конечностьНе связана с движениемТаблица 6Соотношение показателей цветной шкалы и плотности костной тканиЦвет на шкалеКрасныйОранжевыйЖелтыйЗеленыйСинийБордовыйПлотность костной ткани, г/см2Меньше 0,3 (остеопороз)0,3–0,4 (остеопения)0,4–0,6 (остеопения)0,6–2,0 (норма)2,0–3,5 (остеосклероз)3,5–4,0 (выраженный остеосклероз)Рис.
2. Результат денситометрического обследования пациентки Д. 48 летКонтрольную рентгенографию выполняли через 3, 6, 12 месяцев послеоперации, а в дальнейшем 1 раз в год. Правильность положения ацетабулярного компонента определяли по углу наклона вертлужного компонента, углуфронтальной инклинации, степени покрытия костной ткани, положению центра ротации головки эндопротеза, а при цементной фиксации – толщину цементной мантии. Положение бедренного компонента эндопротеза оценивалипо индексу и степени заполнения бедерного канала костным цементом, offsetбедра, по высоте головки эндопротеза. В отдаленный период остеоинтеграция ножки устанавливалась на основании разделения участка проксимального отдела бедра, куда выполнена имплантация на семь зон согласно схемеT. A.
Gruen, а тазового компонента – по зонам De Lee and Charnley. Такжевыявляли наличие и степень зрелости оссификатов в области тазобедренногосустава, которые оценивали по системе Brooker.19РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯСредняя длительность заболевания и постоянного болевого синдромаотражали агрессивность течения патологического процесса, способностьопорно-двигательной системы приспосабливаться к изменяющимся статикодинамическим нарушениям в суставе. На обоих этапах исследования данныйпоказатель был выше у больных с нарушенной трофикой суставов (АНГБ,травмы и их последствия).Одним из важных факторов, приводящих к трофическим расстройствам,являлось наличие в анамнезе эпизодов хронической интоксикации, в основном алкогольной (8,9%) и лекарственной (5,7%).
Хроническая интоксикация,связанная с длительным приемом лекарственных средств, выявлена у всехлиц с вторичными коксартрозами, у 59,5% больных с АНГБ, в остальныхгруппах – не превышало 16,4%. По мере увеличения факторов риска послеоперационных осложнений выявлена динамика снижения числа лиц, подвергшихся токсическим воздействиям, с 20 до 14,9%. Полученные данныеподтвердили влияние интоксикации на возможность развития болезни, как вслучае с АНГБ, но и на агрессивность ее течения.Сопутствующая соматическая патология выявлена у большинства больных (84,1%).
Чаще регистрировали патологию сердечно-сосудистой, эндокринной и мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, венознуюнедостаточность. У 69% пациентов заболевания возникли в результате длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов.Обнаружена связь продолжительности заболевания ТБС и степени соматической отягощенности: длительный срок ожидания операции при неэффективности консервативных методов, длительно существующие статикодинамические нарушения ОДС, создающие условия для прогрессированияуже имеющихся или возникновения новых соматических заболеваний, чтоявляется причиной неудовлетворенности пациентов исходом артропластики.Основная причина обращения пациентов к врачу – боль в паху и всмежных элементах ОДС, вовлеченных в патологический процесс. Выраженность контрактур и хромота, результаты комплексной оценки состояниямышц, статико-динамической функции ОДА, тестирования по шкале Харриса свидетельствовали о необходимости артропластики ТБС.
Среди пациентовс длительным анамнезом заболевания отмечено возрастание числа лиц с декомпенсацией мышц, стабилизирующих сустав, в первую очередь средибольных с диспластическими, идиопатическими коксартрозами в первой фазеи в группе с нестандартным протезированием (III группа) – во второй. В тоже время выраженность контрактуры и болевого синдрома в основном зависели от агрессивности патологического процесса, более выраженного у лиц сАНГБ и посттравматическим коксартрозом.Клиническую значимость постурологических изменений уточняли с помощью стабилометрии. Так, отклонение положения центра давления (ЦД)20свидетельствовало о выраженности болевого синдрома на момент осмотра,длина и площадь статокинезиограммы – о дисбалансе капсульно-связочногоаппарата, девиация ЦД – о степени вовлечения в патологический процесспоясничного отдела позвоночника, анализ спектра частот – об этиологии нарушений в работе постурологической системы, вариант стабилограмм –о длительности прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса.Изучение стабилограмм, выполненных в послеоперационном периоде,показало, что продолжительность восстановления постурологической системы составила более двух лет.
Несмотря на то что в относительно ранние сроки (6 месяцев) болевой синдром стихал, мышечный дисбаланс и рецепторныйконфликт сохранялись значительно дольше полугода, что указывало на высокую вероятность утраты равновесия, и как следствие, на развитие такихосложнений, как травматический вывих и перипротезный перелом. Внесуставные (вертеброгенные) боли являются дополнительными источниками разбалансировки системы равновесия, удлиняющими сроки ее адаптации. Полученные данные свидетельствуют о длительности восстановлении функциональных систем после артропластики.
Показан повышенный риск падениялиц вследствие дефицита проприорецептивной импульсации в первые2 года после хирургического вмешательства, для коррекции которого больным рекомендовали использовать трость.Анализировали роль проприорецепции в восстановлении динамическойстабильности оперированного сустава и улучшении качества восстановительного лечения, уменьшении количества осложнений и повышении удовлетворенности операцией. Установлено, что уже на ранних стадиях заболевания можно зафиксировать дефицит проприорецепции, который усугубляется по мере прогрессирования коксартроза. Корреляционные зависимости между продолжительностью коксартроза, выраженностью контрактуры и дефицитом проприочувствительности (r = -0,66 и r = -0,56 соответственно) свидетельствуют о наличии приспособительного механизма перестройки с возрастанием роли внесуставных рецепторов в соматосенсорной регуляции принеагрессивном и длительно существующем патологическом процессе.
Иссечение патологически измененных мягких тканей во время имплантации сустава приводит к увеличению соматосенсорного дефицита, который тем выше,чем более значимы были рецепторы, входящие во внутрисуставные образования. Восстановление рецепции продолжалось от 6 до 12 месяцев в зависимости от выраженности дооперационной адаптации и степени участия внесуставных рецепторов в соматосенсорной регуляции.Исследования прочности костной ткани показали, что тип разрушенияобразцов соответствовал характеристикам хрупкого материала.
При этомустановлено снижение прочности губчатой кости во всех образцах по сравнению с непоражённой костью независимо от этиологии коксартроза. Этирезультаты подтвердили анизотропные свойства костной ткани: модуль упругости и предел поперечной прочности волокон превышал значение данного21параметра вдоль волокон. Выявлено, что данные свойства при коксартрозе иАНГБ отличаются друг от друга и от характеристик здоровой кости.Самый высокий риск сердечно-сосудистых осложнений в первой фазе исследования фиксировали в основном у пожилых лиц и больных с системнойпатологией. Функциональные резервы у большинства (93,7%) пациентов былиудовлетворительными. Разделение больных в зависимости от групп риска навтором этапе позволил индивидуализировать предоперационную подготовку,снизить анестезиологические риски, что проявилось в увеличении числа лиц сочень низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений на 20,2%, а случшими функциональными резервами – на 1,1%.
Выбор анестезиологического пособия, доступа, типа фиксации импланта и конструкции не различались,что дало возможность сопоставить их результаты для оценки эффективностивыбранной методики разделения потоков больных.На первом этапе исследования наиболее тяжелыми были вмешательствау больных с диспластическими коксартрозами. Их причиной явились изменения анатомического строения, наличие неудаленных металлоконструкций,выраженные рубцовые изменения мягких тканей, укорочение конечности,превышающее 4 см, склероз костной ткани, что вело к повышенному рискуинтраоперационных переломов и кровотечениям. То же подтверждали и интраоперационные данные.
Мы всегда стремились создать покрытие впадиныне менее 70%. При большом укорочении проводилось смещение положениячашки в краниальном направлении, не превышающем 3,5 см.Среди лиц с посттравматическими коксартрозами наиболее тяжелымибыли пациенты после перелома вертлужной впадины. Интраоперационно уних был выявлен дефект дна, крыши и заднего края впадины, что представляло трудности при имплантации ацетабулярного компонента в анатомически правильное положение. У больных с протрузионным коксартрозом технические трудности возникали при оперативном вмешательстве на этапе вывиха бедра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
