Автореферат (1154301), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В группе IА 61,1% больных имели первичный коксартроз, 18,0% –Группа10асептический некроз головки бедренной кости и 20,9% – перелом шейки бедра. В группе IБ доминировали (81,5%) пациенты с идиопатическим коксартрозом и травмами проксимального отдела бедра, 18,5% имели асептическийнекроз головки бедренной кости. Во II группе у 47,0% имелись вторичныетравматические поражения, у 6,3% – системная патология, у 40,3% – последствия заболеваний, перенесенных в детском возрасте и у 6,4% – асептическийнекроз головки бедренной кости. III группу составили лица с вторичным поражением сустава в результате перелома вертлужной впадины – 28,1%, ложным суставом шейки бедра – 10,3%, идиопатическим – 9,3% и диспластическим коксартрозом – 37,4%, вторичными поражениями из-за системной патологии – 14,9%.Дифференцированный подход предусматривал комплекс мероприятий:адекватную предоперационную подготовку (купирование осложнений сопутствующей соматической патологии, болевого синдрома, воспалительных явлений в ТБС и в смежных элементах ОДС, лечебную гимнастику, обучениеходьбе на костылях, эрготерапевтическое обучение); планирование операционных подходов с учетом клинико-рентгенологических изменений в суставе;медикаментозную профилактику наиболее часто встречающихся осложнений; восстановительное лечение в раннем, ближайшем и позднем послеоперационных периодах.Всем больным проведен клинический осмотр: сбор анамнеза, общее обследование, оценка состояния ТБС.
Для оценки интенсивности болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ). Клиническое определение степени укорочения, деформаций и объема движенийв ТБС проводили общепринятыми методами. Функциональное состояниемышц, стабилизирующих ТБС, оценивали по степени гипотрофии мышцбедра, наличию симптома Тренделенбурга – Дюшена и минутной пробе(табл. 4). Функцию ТБС анализировали по количественной шкале Харриса.Таблица 4Оценка функционального состояния мышц,стабилизирующих тазобедренный суставПризнакиДекомпенсацияСубкомпенсация КомпенсацияГипотрофияБолее 2 см1–1,5 смМенее 1 сммышц бедраМинутнаяРезко положительная Положительная Отрицательнаяпроба(менее 30 с)(30–60 с)(более 60 с)СимптомТолько симптомТренделенбурга –ПоложительныйОтрицательныйДюшенаДюшенаПримечание: необходимо выявление не менее двух симптомов.11Использовали следующие инструментальные методы: рентгенологическое обследование, плантографию, денсито- и стабилометрию, ультразвуковую доплерографию сосудов.Дооперационная оценка рентгенограмм включала определение угла вертикального наклона впадины, или угла Шарпа (УВН), угла вертикальногосоответствия (УВС), угла Виберга, ацетабулярного индекса (АИ), степенипокрытия головки бедренной кости (СПГ), вертикального размера входа ввертлужную впадину, линии Шентона, толщины дна и глубины вертлужнойвпадины, шеечно-диафизарного угла (ШДУ).
Для правильного подбора эндопротеза дополнительно определяли offset (плечо) бедренной кости и высотуее головки. Степень диспластического коксартроза установлена по классификации G. Hartofilakidis (1988). Выраженность дегенеративно-дистрофическихизменений ТБС устанавливали по индексу Санкт-Петербургского НИИ травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена.
«Качество» костной ткани оценивали по кортикоморфологическому, или бедренному, индексу Barnett –Nordin (БИ), индексу Singh (IS) и результатам денситометрии.Анализ состояния мышц, стабилизирующих ТБС, произведен у 109больных с использованием поверхностной электронейромиографии (ЭНМГ)малой и средней ягодичных мышц и четырехглавой мышцы бедра на аппарате «Нейро-ЭМГ-Микро». Оценивали симметричность мышечного сокращения по амплитудно-частотному спектру ЭНМГ в покое и при рекрутированиимышечных групп во время удержания конечности.
Регистрировали изменения до и через 6, 12 месяцев после оперативного лечения.Состояние стоп исследовали с использованием разработанного на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ивановскогогосударственного медицинского института (Фишкин И. В. и др., 1986) устройства для фотометрии стоп. Оценку плантограмм осуществляли по методуШтритера.Биомеханические исследования включали стабилометрию и оценку проприорецепции до и через 6, 9 и 12 месяцев после артропластики.
Использовалась профессиональная стабилометрическая платформа ST-150 («Биомера»).Анализировали абсолютное положение общего центра масс во фронтальной(Х) и сагиттальной (Y) плоскостях; девиацию общего центра масс (ОЦМ) вофронтальной (х) и сагиттальной (y) плоскости; длину (L) и площадь (S) статокинезиограммы; скорость перемещения центра давления (V); коэффициентРомберга (QR), спектр частот.Нами разработана методика оценки функции проприорецепторов для выявления соматосенсорной недостаточности (пат. № 2572751 от 5 мая 2014 г.).У 62 больных в положении лежа измеряли объем движений в исследуемомсуставе. При оценке и регистрации данных использовали комплекс для диагностики, лечения и реабилитации лиц с двигательной патологией «Trust-M».В модуле с биологической обратной связью этого комплекса устанавливаласьполовина выявленной амплитуды движения.
Больной в положении лежа под12контролем зрения должен воспроизвести заданный угол, при этом точностьвоспроизведения контролировалась на экране монитора. Затем пациента просили выполнить установку сустава до необходимого угла с закрытыми глазами, используя только проприорецепцию. После чего высчитывали процентошибок по формуле: (А – Б) / А × 100% = /В/, где А – угол в исследуемойплоскости, равный половине возможной амплитуде движения сустава; Б –угол в исследуемой плоскости, который пациент смог воспроизвести приданной попытке; /В/ – процент ошибки воспроизведения угла А при даннойпопытке без учета знака (по модулю).Пациент предпринимал несколько попыток. Среднее значение процентаошибок всех попыток отражало степень недостаточности проприорецепцииисследуемого ТБС. Для учета индивидуальных особенностей подобное исследование проводилось в контралатеральном суставе и результаты сравнивались.Прочностные характеристики костной ткани проводили в лабораториикафедры теоретической и прикладной механики ФГБОУ ВПО «Ивановскийгосударственный энергетический университет» имени В.
И. Ленина. Длятранспортировки в лабораторию сразу после удаления кость помещали в физиологический раствор, где она находилась в среднем 2,5–3,5 часа при комнатной температуре. Кость распиливали фронтально на 2 части. Далее цилиндрической фрезой диаметром 9,5 мм из симметричных участков обеихчастей вырезали образцы вдоль и поперёк предполагаемого хода костныхтрабекул. Для уточнения направления волокон дополнительно делали отпечатки спилов на листе бумаги. Получено 93 образца костной ткани (49 – поперёк костных трабекул и 44 – вдоль). Они помещались в испытательнуюмашину типа «ИР 5057-50». Нагружение осуществлялось с помощью прессапутём приложения силы вдоль оси образца.
Получены: максимальное изменение длины образца в зоне упругих деформаций (ΔL); значение максимальной нагрузки в зоне упругости (Pупр.); значение максимальной нагрузки, которую способен выдержать образец без разрушения (P пр.); тип разрушения.На основе клинико-инструментальных данных проводили предоперационное планирование по общепринятой методике с учетом предстоящего способа фиксации имплантата. С целью антибиотикопрофилактики использовали цефалоспорины первого поколения внутривенно не более чем в течениетрех дней.
Для предупреждения тромбоэмболий в течение 7–10 дней на первом этапе исследования применяли низкомолекулярные гепарины (фраксипарин) в профилактических дозах с последующим переходом на варфарин.На втором этапе наряду с низкомолекулярными гепаринами использовалитаблетированные антикоагулянты (дабигатрана этексилат и риволоксабан).Обязательным было применение механических способов профилактики. Припланировании анестезиологического пособия определяли риск развития сердечно-сосудистых расстройств по индексу Lee и функциональные резервыбольных.13Оперативное вмешательство выполняли в положении больного на боку.В большинстве случаев для обезболивания применяли спинномозговую анестезию, используя доступ Hardinge.
Пластику дна или крыши вертлужнойвпадины осуществляли трансплантантами из головки бедренной кости в виде«чипсов» и целой (кусковидной) части. В абсолютном большинстве случаевприменяли трибологическую пару «металл – полиэтилен».При обработке вертлужной впадины для профилактики нарушения интраоперационной ориентации компонента и вывиха в послеоперационномпериоде проводили полное или частичное удаление краевых разрастаний.При массивных остеофитах нами предложен способ удаления краевых разрастаний вертлужной впадины при артропластике ТБС (пат.
№ 2588300 от06.05.2015 г.), который позволил сократить продолжительность оперативноговмешательства и снизить риск ятрогенного перелома вертлужной впадины(рис. 1).Рис. 1. Формирование перфорационных отверстий (слева), фрагментация экзостозаСтепень тяжести оперативного вмешательства оценивали по длительности хирургической манипуляции и величине интраоперационой кровопотери.Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде подразделяли на ранние (с момента окончания артропластики до выписки из стационара) и поздние – после выписки из клиники (с 14–18-го дня) до восстановления стереотипа походки. В первые сутки после операции в палате интенсивной терапии (ПИТ) больному проводили инфузионную, а при необходимости и трансфузионную терапию, обезболивание, профилактику тромбоэмболических, инфекционных осложнений, начинали восстановление движений.
Для устранения боли использовали как ненаркотические (кетаролактрометамол 30 мг), так и наркотические (тримеперидин 0,04 г) анальгетики.Эффективность обезболивания в первые сутки после операции оценивали пообъему введенного наркотического средства и количеству баллов по ВАШпри переводе в палату из ПИТ. С 2014 г. дополнительно для купированияболевого синдрома в раннем послеоперационном периоде использовался нефопам гидрохлорид внутривенно однократно.14Мы придерживались концепции ранней мобилизации пациентов. Так,первые изометрические движения в конечности больной выполнял еще вПИТ, сидеть и стоять у постели разрешалось на второй день. Со 2–3-го дняпациент мог ходить на костылях с частичной нагрузкой (не более 20% массы тела) на оперированную конечность. Постепенно двигательный режимрасширялся, и к выписке больной мог самостоятельно передвигаться накостылях. Применяли комплекс немедикаментозных средств восстановления, включая лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массажпоясничного отдела позвоночника и бедер, использовали двигательный аппарат для продолжительной пассивной мобилизации коленного и тазобедренного суставов «АРТРОМОД» модификация «К1 Сomfort Chip Set», физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию, УФО, УВЧ).
В поликлинике больные продолжали профилактику тромбоэмболических осложнений,разрабатывали активные и пассивные движения в оперированном суставе.Особое внимание придавалось восстановлению динамического стереотипадвижений.У всех пациентов оценивали эффективность комплексного лечения через 3, 6, 12 месяцев, а далее ежегодно по купированию болевого синдрома,контрактуры ТБС, восстановлению опороспособности оперированной конечности, движений в ТБС, мышц, стабилизирующих сустав, отказу от средствдополнительной опоры. Для этого проводили ортопедическое обследование,анкетирование по шкале Харриса. Дополнительно определялась удовлетворенность пациента операцией. Учитывали количество интра- и послеоперационных осложнений.Особое внимание обращали на детализацию боли после вмешательства.В зависимости от причины боль разделяли на связанную и не связанную симплантируемым суставом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
