Автореферат (1146672), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Схема операции резекциизоны извитости ВСА с анастомозомконец в конец.Рис. 4. Схема протезированияВСА при иссечении измененногосегмента.8В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.Пациентка Г., 59 лет, по профессии - педагог. Поступила 26.06.2012г. в СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», в БИТР неврологического отделения сжалобами на сильную головную боль без четкой локализации, давящегохарактера, общую слабость, слабость в левых конечностях.Анамнез заболевания. Заболела остро, на фоне полного благополучия,когда утром на работе появились вышеуказанные жалобы и стали нарастать.Вызвана бригада СМП, экстренно госпитализирована в стационар с диагнозомострое нарушение мозгового кровообращения.
До настоящего времени считаласебя здоровой, наличие хронических заболеваний отрицает. Не курит.Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы ивидимые слизистые физиологической окраски и влажности. Тоны сердцаприглушены, ритмичные. АД=140/80 мм рт. ст., Ps=78 ударов в мин.удовлетворительных свойств. Дыхание жесткое, выслушивается над всейповерхностью легких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всехобластях, доступен глубокой пальпации. Печень не увеличена. Селезенка непальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеихсторон.
Физиологические отправления в норме, со слов пациента.Неврологический статус. Сознание ясное, ориентирована, адекватна.Зрачки D=S. Фотореакция положительная. Движение глазных яблок ограничено вкрайних отведениях. Аккомодация с конвергенцией ослаблены. Нистагмгоризонтальный в крайнем правом отведении.
Лицо ассиметричное за счетсглаженности левой носогубной складки. Девиация языка влево. Глоточныйрефлекс сохранен. Мышечная сила снижена в левых конечностях до плегии влевой руке, до 3 баллов в левой ноге. Рефлексы орального автоматизма с двухсторон. Тонус в левых конечностях повышен по пирамидному типу.
Глубокиерефлексы S>D, живые. Патологические стопные знаки слева. Чувствительностьнарушена в виде левосторонней гемигипестезии. КП не проверить из-загемипареза. В позе Ромберга пошатывается. Менингеальных симптомов нет.Оценка по шкалам: Глазго – 15, NIHSS – 10, Рэнкина – 4, MMSE – 20, Бартел– 20. Индекс мобильности по Ривермиду – 1.Данные лабораторного и инструментального обследования.Клинический анализ крови, общий анализ мочи: без патологическихизменений.Биохимический анализ крови: холестерин – 5.6 ммоль/л, коэффициентатерогенности – 5.34, триглицериды – 2.10 ммоль/л, ЛПВП – 0.77 ммоль/л, ЛПНП– 2.63 ммоль/л, ЛПОНП – 1.48 ммоль/л. Остальные биохимические показателикрови в пределах нормы.Коагулограмма: ПТИ – 89 %, фибриноген – 7.11 г/л, АЧТВ – 32.7 сек.
НаФЛГ ОГК в пределах возрастной нормы.СКТ головного мозга от 26.06.2012г. Заключение: КТ картина ОНМК поишемическому типу в бассейне ЛСМА. ДЭ. Смешанная гидроцефалия позаместительному типу.УЗДГ (брахиоцефальных артерий) от 26.06.2012г.: выявлено ускорениекровотока в зоне угловой деформации S-образной извитости левой ВСА до 56%9(ЛСК сист от 100 см/с до 230 см/с), ускорение кровотока в зоне патологическойизвитости правой ВСА до 51% (ЛСК сист от 103 см/с до 210 см/с).МСКТ-Ангиография от 27.06.2012: петлеобразная извитость правой ВСА смешотчатой аневризмой в верхушке первой петли, удлинение и извитость левойВСА (рис.
5 а, б, в).абвРис. 5. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированиембольной Г., 59 лет: а, б – ОСА, ее бифуркация и проксимальные сегменты НСА иВСА справа – выявлена выраженная патологическая деформация ВСА саневризмой на петле; в – извитость левой ВСА без септального стенозаКонсультация кардиолога: гипертоническая болезнь 2 ст., артериальнаягипертензия 2 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений – 4.Консультация офтальмолога: гипертоническая ангиопатия сетчатки OU.Заключение ангиохирурга: с целью профилактики повторных ОНМК,учитывая неврологическую симптоматику и данные обследований, больнойпоказано хирургическое лечение – реконструкция правой ВСА.30.06.2012г.
пациентка переведена в отделение сердечно-сосудистойхирургии, выполнена операция – реконструкция правой ВСА (резекцияпатологически извитого сегмента правой ВСА с удалением аневризмы ианастомозированием конец в конец – схема операции на рис. 6 а, б).абРис. 6 а, б. Схема реконструкции правой ВСА больной Г., 59 лет, –резекция патологически извитого сегмента правой ВСА с удалениеманевризмы и наложением анастомоза конец в конец10Проведена консервативная терапия: поляризующая смесь, раствор Рингера,винпоцетин, церетон, мексидол; п/к-клексан; per os: тромбоасс, глицин,престариум, тулип, омез; массаж, ЛФК.
Послеоперационный период протекалгладко, без неврологических и послеоперационных осложнений.Объективно отмечалась положительная динамика неврологического статусав виде купирования головных болей, нарастания мышечной силы в левой ноге до4 баллов.
04.07.2012 г. пациентка переведена в отделение восстановительноголечения на реабилитацию.Осмотрена в динамике через 3, 6, 9, 12 месяцев после операции – жалоб непредъявляет, полное восстановление функции конечностей.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯСравнительный анализ динамики восстановления нарушенных вследствиеинсульта функций, проводили с оценкой неврологического статуса по шкалеинсульта Национального Института Здоровья (NIHSS), модифицированной шкалеРэнкина (МШР), индексу мобильности Ривермид в момент поступления, послехирургического лечения, а также при выписке пациента из стационара.
Дляоценки безопасности хирургического лечения учитывались периоперационныеосложнения, прежде всего с позиции оценки риска геморрагическойтрансформации ишемического инсульта после восстановления кровотока путемранней каротидной реконструкции, проведенной в разные сроки острого периода.Оценка результатов произведена при условии идентичности обследованных групппо таким параметрам как пол, возраст, сопутствующие заболевания, характеризвитости, степень стеноза, выраженность неврологического дефицита и т.д.Непосредственные результаты исследования представлены в таблице 1.Таблица 1Сравнительный анализ результатов хирургического лечения,выполненного в разные сроки после ишемического инсультаРезультат леченияКоличество (%) больных в группахI группа(n=47)16 (34,0%)Полное восстановление30 (63,9%)Частичное восстановление46 (97,9%)Всего положительныхрезультатов1 (2,1%)Отсутствие динамики0Транзиторная ишемическаяатака0Инсульт ишемический11II группа(n=10)III группа(n=55)Всего(112)3 (30%)5 (50%)8 (80%)15 (27,1%)27 (49,1%)42 (76,2%)34 (30,4%)62 (55,3%)96 (85,7%)1 (10%)011 (20,0%)1(1,9%)13 (11,6%)1 (0,9%)1 (10%)1(1,9%)2 (1,8%)Данные свидетельствуют о том, что в I группе полное восстановлениеневрологических расстройств было достигнуто у 16 пациентов (34,0%), частичное– у 30 (63,9%), отсутствие динамики неврологического статуса – у 1(2,1%)пациента.
Повторных ИИ в течение всего периода госпитализации не было ни уодного больного. Во II группе пациентов полное восстановление наблюдали у 3(30%) больных, частичное – у 5 (50%) пациентов, незначительнаяневрологическая динамика или ее отсутствие имели место у 1 (10%) пациентки.Повторный ИИ был у 1 (10%) пациента. В III группе полное восстановлениенаблюдалось у 15 (27,1%) человек, частичное – у 27 (49,1%) пациентов,незначительная неврологическая динамика или ее отсутствие имели место у 11(20,0%) пациентов. Повторные центральные неврологические расстройства – ТИАу 1 больного и ИИ – у 1 больного.
В III группе оперированных после 4 недель,результат лечения был хуже.Таким образом, положительная динамика неврологических симптомовнаблюдалась в I группе у 46 (97,9 %) пациентов, во II – у 8 (80%) больных, в IIIгруппе – у 42 (76,2%) больных. Необходимо отметить, что полное восстановлениеимело место у пациентов I и II групп практически у каждого третьего больного.Результаты наблюдений представлены на рисунке 7.100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%осложненияотсутствие динамикичастичноевосстановление1 группа2 группа3 группаполноевосстановлениеРис. 7. Динамика неврологической симптоматики у больных I, II и III группнаблюденияПослеоперационные осложнения в виде повторного ИИ у перенесшихреконструктивные операции в течение 4 недель (II группа) от начала заболеваниянаблюдали в одном случае. Повторный ИИ, подтвержденный при выполненииКТ-исследования головного мозга, как послеоперационное осложнение, имелместо у пациента на 7 сутки после операции.
У пациента наблюдалось нарастаниеочаговой неврологической симптоматики и речевых нарушений. Оценка тяжестиинсульта по шкале NIHSS наросла на 4 балла и составила 8 баллов. Послепроведенного консервативного лечения оценка тяжести инсульта по шкале NIHSSснизилась и составила 5 баллов, пациент переведен на реабилитацию идолечивание в поликлинику.12В III группе послеоперационные осложнения в виде транзиторнойишемической атаки без неврологического дефицита и повторного ИИнаблюдались у 2 (3,8%) пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
