Автореферат (1146672), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Автором разработаныплан и программа настоящего исследования, проведены обобщение, анализ истатистическая разработка полученных данных. Автор лично участвовал всоставлении плана обследования и лечения больных, проведении методоввизуализации головного мозга и сосудов питающих его.
Принял участие в 198операциях.Реализация и внедрение результатов исследования. Основныеположения и выводы диссертации используются в практической деятельностиРегионального сосудистого центра СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»,для занятий с клиническими ординаторами, аспирантами и врачами терапевтами иневрологами, в лекционном материале и при проведении практических занятийдля студентов старших курсов медицинских факультетов Федеральногогосударственногобюджетногообразовательногоучреждениявысшегопрофессиональногообразования«Петрозаводскийгосударственныйуниверситет».Апробация и публикация материалов исследования.
Основныеположения диссертации доложены и обсуждены на научно – практическойконференции Мариинской больницы (2012г., г. Санкт-Петербург); на Х1Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (2012г.,г. Санкт-Петербург); на IV Всероссийской научно-практической конференции«Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение»(2012г., г. Самара); на Межрегиональном медицинском форуме «Ангиология:инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов.Интервенционная кардиология» (2012г., Челябинск); на 65-й научнойконференции студентов, аспирантов и молодых ученых (2013г., г. Петрозаводск).Автор стал победителем в номинации «Лучший социальный проект»молодежного научно-инновационного конкурса 65-й научной конференциистудентов, аспирантов и молодых ученых (2013г., г.
Петрозаводск).5По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2статьи – в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определённых ВысшейАттестационной Комиссией Министерства образования и науки РоссийскойФедерации.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницахмашинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описанияматериалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения,выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографического спискалитературы, включающего 212 источников (74 отечественных автора, 138зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами и содержит 63рисунка.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯЗа период 2011–2012 гг.
в нашем исследовании у 112 (39,9%) из 281оперированных по поводу острого ИИ больных были выявлены сочетанныеатеросклеротические стенозы с ПИ ВСА. Появление неинвазивных методов,сочетающих в себе преимущества визуализации и количественной оценкикровотока, позволило расширить представления об этой патологии.Эффективность хирургической коррекции нарушенного кровотока присочетании деформации с атеросклеротическим поражением ВСА в профилактикеОНМК доказана многочисленными исследованиями. В Российской Федерации впоследние годы наблюдается неуклонный рост числа таких вмешательств.Однако, в целом, хирургические методы до настоящего времени не занялидолжного места в комплексе лечебных мероприятий, применяемых больным с ИИв остром периоде. Возможное объяснение заключается в том, что в настоящеевремя в российских рекомендациях не существует единого подхода квыполнению КЭАЭ в зависимости от времени, прошедшего с моментавозникшего ИИ.
До настоящего времени остается дискутабельным вопрос овлиянии ранних реконструктивных операций при атеросклеротическихпоражениях сосудов на пластичность головного мозга – способность ккомпенсации структурных и функциональных расстройств и, таким образом,эффективность комплексной реабилитации.Учитывая современную тенденцию к проведению мероприятий пореперфузии как можно в более раннем периоде после ИИ, важным остаетсявопрос о значении срока, прошедшего от начала заболевания до проведениякаротидной эндартерэктомии, на процессы восстановления нарушенных функций.Традиционно решение о переносе сроков операции КЭАЭ у пациентов сустановившимися инсультами как минимум на 6 недель, основывалось на данных70-х годов, когда операции в ранние сроки сопровождались высокой частотойкровоизлияний в зону ишемии.
Рекомендации об отдалении сроков операцииКЭАЭ на 6-8 недель при инсульте большей частью основывались на результатах6хирургического лечения больных с разной степенью выраженности резидуальныхневрологических нарушений. Однако, ретроспективный анализ показал, что привыжидании 6 недель и более приблизительно у 20% пациентов с ОНМК возникаетповторный инсульт. При сочетанной патологии сосуда риск повторного инсультавозрастает многократно. Несмотря на современный уровень каротиднойхирургии, риск трансформации из ишемического очага в геморрагическийинфарктный очаг остается главным аргументом задержки операции.
С другойстороны, риск рецидивного инсульта в бассейне той же самой СА в течениепериода ожидания хирургической операции по общим сведениям достигает 10% втечение недели и 35% – к концу месяца.В последнее время возрастает интерес к факторам риска развития инсульта,которые в ранее проведенных исследованиях не рассматривались. В частности, книмотноситсяморфологическийхарактеридругиепризнакиатеросклеротической бляшки, а также и виды патологических деформаций ВСА.Состояние атеросклеротической бляшки в сочетании с патологическойдеформацией СА может существенно влиять на частоту развития ОНМК.Эхонегативные и гетерогенные бляшки имеют повышенное содержание липидовили внутренние кровоизлияния, которые могут приводить к изъязвлению бляшки,что создает повышенную угрозу эмболии, а в сочетании с извитостью ВСА,особенно при перегибе или петлеобразовании влияют на частоту ОНМК. Внастоящее время определение показаний к хирургии патологии сонных артерийпри ишемии головного мозга на основании комплексного исследования ихсостояния, а также развитие компенсаторного кровотока, прогностическая оценкапоследствий реконструкции кровотока в ходе оперативного вмешательствасоставляют перспективы лечения острого ИИ при сочетанном поражениимагистральных сосудов.Процессы нейропластичности, обеспечивающие восстановление нарушенияфункций головного мозга у пациентов, перенесших инсульт, наиболее активнывпервые дни после мозговой катастрофы.
Чем больший срок проходит от моментаИИ, тем ниже потенциал восстановления – именно это положение делаетактуальным развитие системы ранней комплексной реабилитации пациентов свключением хирургического метода, применение которой демонстрируетвысокую эффективность. Накопленный опыт позволил сформулировать рядвыводов и рекомендаций, полезных в практической деятельности неврологов исосудистых хирургов.В исследовании анализированы неврологические исходы у 112 пациентов ссочетанной патологией СА, переносящих ИИ. Нами были определены 3 группы: Iгруппа – пациенты, переносящие ИИ или транзиторную ишемическую атаку(ТИА) и оперированные в течение 2 недель от начала ОНМК – 47 (42%)пациентов из них было 31 (66%) мужчин, 16 (34%) женщин; II группа –пациенты, перенесшие ИИ или ТИА и оперированные в сроки от 2 до 4 недель отначала ОНМК – 10 (8,9%) пациентов из них 8 (80%) мужчин и 2 (20%) женщины;III группа – пациенты, перенесшие ИИ и оперированные в сроки позднее месяцаот начала ОНМК – 55 (49,1%) пациентов из них 34 (61,8%) мужчины и 21 (38,2%)женщина.Нами были выполнены следующие виды реконструкции ВСА:7 резекция ВСА у устья с ее редрессацией и реимплантацией в собственноеустье – 62 (55,4%) пациентам (рис.
1); резекция ВСА у устья с ее редрессацией и реимплантацией проксимальнеесобственного устья – 36 (32,1%) пациентам (рис. 2); резекция зоны извитости ВСА с анастомозом конец в конец выполнена 13(11,6%) пациентам (рис. 3); протезирование ВСА – 1 (0,9%) операция (рис. 4).Значимых различий между группами выявлено не было.Методом выбора во всех наблюдениях была операция резекции ВСА с еередрессацией и реимплантацией различными методами по определеннымпоказаниям.
Противопоказанием к этой операции явились: пролиферация интимыв зоне максимального изгиба – «септальная извитость» и выраженныедегенеративные изменения в зоне этой извитости, мешающие адекватнорасправить сосуд при попытке редрессации или микроаневризматическиеизменения стенки артерии (рис. 4). При наличии извитости с септальнымстенозом выполнялась резекция зоны извитости с анастомозом конец в конец.Рис. 1. Схема операции резекцииВСА у устья с ее редрессацией иреимплантацией в собственное устье.Рис. 2. Схема операции резекцииВСА у устья с ее редрессацией иреимплантациейпроксимальнеесобственного устья.Рис. 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
