Диссертация (1141258), страница 3
Текст из файла (страница 3)
С другойстороны ПД сопровождается постоянным риском перитонита (воспалениебрюшины), наиболее частой причиной возникновения которого являетсянарушение стерильности при смене диализирующего раствора[15].Радикальным видом ЗПТ является трансплантация почки (ТП), которыйзаключается в пересадке больному донорской почки.
Однако, в связи снедостатком донорских органов и длинными очередями на операцию, ТПявляется наименее распространенным и доступным методом лечения ТПНкак в РФ, так и во всем мире [15]. Исходя из этого, среди всех видов ЗПТнаибольшее внимание к изучению и исследованию заслуживают ГД и ПД.Изучая особенности патогенеза данного заболевания и особенноститерапии пациентов с ТПН, необходимо отметить большое значение качествужизни.
Данные пациенты имеют зависимость от процедуры диализа,15медицинского персонала и оборудования, требований к соблюдению диеты ипотребления жидкости, приема лекарственных препаратов, кроме этогострадаютотдополнительнымпотерисамостоятельностистрессамотносятсяитрудоспособности.необходимостьКформированиясосудистого доступа, а также хирургическая установка катетера и егореимплантация в случае возникновения осложнений [15, 20].Собственно у каждого из рассмотренных выше методов ЗПТсуществуют свои показания и противопоказания, которые учитываются привыборе метода лечения для каждого больного. В настоящее время в мировойнефрологической практике распространен интегрированный подход к ЗПТ(рис.1) [16, 23, 73, 90, 97].Рисунок 1 – Интегрированный подход к лечению пациентов стерминальной почечной недостаточностью [75]На рисунке 1 схематически показан интегрированный подход клечению пациентов с ТПН, который был предложен Gokal R.
[75]. Согласноконцепции Gokal R., в случае доступности для больных с ТПН как ГД, так иПД, в качестве терапии первой линии следует рассматривать ПД, которыйпозволяет сохранить остаточную функцию почек максимально. Обычнобольной с ТПН получает терапию с использованием ПД на протяжении 3-416лет с дальнейшим переходом на ГД или проведением ТП в случаедоступности данного вида ЗПТ. Главной задачей интегрированного подходаявляется наибольшее увеличение продолжительности и качества жизнибольныхсТПН,что,согласноретроспективныммеждународнымисследованиям, вероятно лишь при комбинации разных методов ЗПТ [16, 23,73, 75, 90, 97].
Стоит отметить, что в исследовании Wim Van Biesen и соавт.было показано, что терапия с использованием ПД является оптимальнымпервым видом ЗПТ для большинства больных с ТПН, так как при ПДостаточная функция почек сохраняется достоверно дольше. А это – одно изнаиболее важных преимуществ данного вида диализа [61, 80, 122, 123, 96].Следовательно, при отсутствии у больного абсолютных противопоказаний(наличие гнойных заболеваний кожи в области брюшной стенки, дренажей испаек в брюшной полости, психических заболеваний), ПД рассматривается вкачестве терапии первой линии [15].Во многих странах соотношение частоты проведения ПД к ГДзначительно варьирует.
Так, к примеру, в Мексике и Гонконге при ТПН ПДприменяется в 75-78%, в Южной Корее и Англии – в 22-25%, в Канаде – в30% случаях. Тогда как, в Италии, Германии, США, Франции и Японии доляиспользования ПД в общей диализной популяции больных составляет около10% [109]. Такая разница в применении ПД и ГД в различных странах,вероятно, связана с финансированиемздравоохранения, а также систорической практикой.Ежегодный прирост числа больных, страдающих ТПН, в РоссийскойФедерации соответствует общемировым тенденциям и составляет более 12%[20]. В соответствии со статистическими данными в РФ в 1998 годуколичество больных, находящихся на ЗПТ составляло 8 228 человек. К концу2013 года число таких больных увеличилось в четыре раза и составило 35 305пациентов, что подтверждает рост распространенности и заболеваемостиТПН [20, 27, 38].17По данным российского регистра ЗПТ, терапия с использованием ГДпревалирует над ПД в общей структуре диализной помощи.
Удельный вестерапии с ГД превышает 90%, тогда как доля ПД составляет около 8-9% [18].ЗПТявляетсявысокозатратнымивысокотехнологическимвидоммедицинской помощи. Следует отметить, что тарифы на виды ЗПТ в РФустанавливаются на региональном уровне. На данный момент в состав РФвходит85субъектов,которыеразличныпосвоемусоциально-экономическому уровню развития, поэтому в них отсутствует единый тарифна проведение терапии с ГД и ПД. Это создает значительные различия вдоступности, также в качестве лечения больных разных регионов.
Крометого, стоимость диализа не включает профилактику и лечение осложнений,вызванных как ХБП, так и вследствие проведения ЗПТ, являющихся частьюлечебного процесса [15].Всевышеперечисленноепредставляетзначимостьнастоящегоисследования применительно к российской системе здравоохранения иобуславливаетнеобходимостьоценкиисравнениявозможностиихприменения с точки зрения ФЭК анализа [4, 9, 10, 11].Далее в ходе нашей работы был проведен информационный поиск поналичию фармакоэкономических исследований при ТПН.1.2.Обзор фармакоэкономических исследований терминальнойпочечной недостаточности, проведенных в различных странахНа этапе литературного обзора данной диссертационной работы, намибыл выполнен информационный поиск по наличию зарубежных публикаций,соответствующих теме настоящего исследования.
Информационный поискбыл выполнен по базам данных Cochrane, PubMed, Medlink. Поиск включалследующие ключевые слова: «end-stagerrenalldisease», «dialysis therapies»,«renallrreplacementtttherapy»,«peritonealdialysis»,«hemodialysis»,«pharmacoeconomic», «cost-effectiveness», «cost analysis». В результате поиска18было обнаружено 498 публикаций. Далее одинаковые исследования ипубликации, не относящиеся к теме нашего исследования, были исключены(n=444). Для анализа отбирались публикации, если они были оригинальныенаучные исследования и если они сравнивали затраты и / или затратыэффективность, связанные с ПД и ГД (n=54). Исследования, которые были несфокусированы на экономической оценке диализа или не дифференцировалирасходы между ПД и ГД, были исключены, как и обзорные статьи, неимеющие исходных данных (n=28).
Таким образом, двадцать шесть статейсоответствовали всем критериям включения. Далее результаты сводились вспециальную таблицу для анализа и подвергались детальной оценке (табл. 2).19Таблица 2 – Сводная таблица обзора фармакоэкономических исследований при терминальной почечнойнедостаточности, проведенных в различных странах№СтранаИсточник Год исследования ВалютаУчтенные виды затратЗатратыПДГД1Финляндия[77]2009€Прямые медицинские инемедицинские55 74377 1262Франция[59]2007€Прямые медицинские инемедицинские49 85381 4493Франция[68]2005€Прямые медицинские23 92661 969Греция[86]не указано€Прямые медицинские инемедицинские38 35945 479Италия[105]2007€Прямые медицинские16 79025 9416Япония[73]2007$Прямые медицинские49 21542 0987НоваяЗеландия[55]2007$Прямые медицинские36 61564 3188Сингапур[62,118]63, 2007SGDПрямые медицинские14 88024 72045Страны свысокимуровнемдохода209Испания[90]2011€Прямые медицинские инемедицинские25 66427 93310Испания[124]2011€Прямые медицинские инемедицинские +Непрямые33 25546 89711Швейцария[113]2004CHFПрямые медицинские инемедицинские59 04983 68312Великобритания[116]2008$Прямые медицинские инемедицинские16 35535 02313Великобритания[56]не указано$Прямые медицинские15 57035 02314Великобритания[60]не указано$Прямые медицинские129 997173 50715Великобритания[99]2009$Прямые медицинские50 84769 75816Великобритания[115]2004$Прямые медицинские53 27772 18917Швеция[114]2002$Прямые медицинские инемедицинские +34 60036 22017 03118 885Непрямые18Чили[103]2007$Прямые медицинские и21немедицинские +Непрямые19Чили[104]2007$Прямые медицинские инемедицинские +Непрямые20 74220 80320Мексика[106, 126] 2007$Прямые медицинские инемедицинские +15 72424 032НепрямыеRMBПрямые медицинские инемедицинские84 14198 204[76, 112, 2005127]$Прямые медицинские(толькогоспитализация)7752 144Румыния[66, 125]2007€Прямые медицинские12 70018 40024Таиланд[119]2014BathПрямые медицинские инемедицинские461 541519 04725Турция[72]2004$Прямые медицинские22 35022 75921Страны свыше22среднегоуровнемдохода23Китай[78]Колумбия20072226 Страны снижесреднегоуровнемдоходаИндия[82]2012RupeesПрямые медицинские инемедицинские28 76329 25223В 26 статьях, вошедших в наш обзор, исследования были выполнены в19 различных странах мира.
Среди которых 12 стран – с высоким уровнемдохода (Финляндия, Франция, Греция, Италия, Япония, Новая Зеландия,Сингапур, Испания, Швейцария, Великобритания, Швеция, Чили), 6 стран суровнем дохода выше среднего (Мексика, Китай, Колумбия, Румыния,Таиланд и Турция) и одна страна с уровнем дохода ниже среднего (Индия).Рейтинг приведенных стран по уровню валового национального дохода надушу населения представлен согласно определению Всемирного банка (ВБ)на 2015 год. ВБ ежегодно рассчитывает показатели национального дохода надушу населения в странах мира и по методике ВБ все государства итерритории классифицируются по следующим категориям:1.
Страны с высоким уровнем дохода на душу населения (более 12 736 $)2. Страны с уровнем дохода выше среднего на душу населения (от 4 126 $до 12 736 $)3.Страны с уровнем дохода ниже среднего на душу населения (от 1 045 $до 4 125 $)4. Страны с низким уровнем дохода на душу населения (менее 1 045 $)Среди найденных иностранных исследований существовали различия вметодологии проведении ФЭК анализа, вариации в клинико-практическихподходах, оценки стоимости, а также особенно отличалась структура затратвключением / исключением определенных элементов расходов.Например, исследование Baboolal K. et al (Великобритания, 2008 г.)выполнено на основе полученных данных из Национальной службыздравоохранения Великобритании и 6 диализных центров, а также наосновании интервьюирования нефрологов, врачей и медсестер. В анализезатрат были учтены прямые медицинские затраты, которые включали в себяобщий объем расходов на диализ, в том числе на ЛП, расходные материалы,подготовку и проведение ГД и ПД, а также прямые немедицинские затраты, аименно транспортировку больных к диализным центрам и обратно [56].Общие затраты на одного пациента в год составили 16 355 $ и 35 023 $ на ПД24и ГД, соответственно.
Далее в исследовании был проведен анализ влияния набюджет, где сравнивали два сценария. Сценарий-1 представлял собойтекущее распределение больных, получающих ГД и ПД. По состоянию наиюнь 2008 года в Великобритании насчитывалось 25 628 диализныхпациентов, из которых 79% были на ГД, а 21% - на ПД. В свою очередь,сценарий-2предполагалмоделируемуюситуацию,гдесоотношениеиспользования ГД и ПД было 70% и 30%, соответственно. В результатепроведения анализа влияния на бюджет было установлено, что моделируемаяситуация сопровождается экономией средств государственного бюджета на133 млн. $ и которая может обеспечить возможность диализа дополнительно4 495пациентам,чтосФЭКточкизренияявляетсяупущеннойвозможностью.В Сингапуре при анализе затрат на терапию ТПН данные о расходах наамбулаторное ведение больных на ГД и ПД были рассчитаны на основегосударственноговозмещениянесубсидированноголечения,предоставляемого государственными, частными и благотворительнымиорганизациями [62, 63, 118].
По результатам исследования годовые затратына схеме лечения с использованием ПД составили 14 880 SGD, а на ГД –24 720 SGD.В исследовании, выполненном в Мексике в 2007 году, в анализе затратучитывали как прямые медицинские (ЛП, диагностика, медицинские услуги,госпитализаций) и немедицинские (транспорт больных), так и непрямыезатраты (потеря ВВП вследствие нетрудоспособности).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
