Диссертация (1141258), страница 9
Текст из файла (страница 9)
548н [32]; «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным состабильной стенокардией» от 20 апреля 2007 г. № 288 [34]. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больнымэссенциальной первичной артериальной гипертензией (приоказании специализированной помощи)» от 13 июня 2007 г.
419н[31]; «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи приостром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» от 24декабря 2012 г. № 1387н [30]; «Об утверждении стандарта специализированной медицинскойпомощи при инфракте мозга» от 29 декабря 2012 г. №1740н [33];Информация о частоте возникновения различных ССЗ у пациентов стерминальной стадией ХБП была обнаружена в зарубежной работе Lori A. исоавт. (2011) и составила 0,94 для АГ, 0,107 для стенокардии, 0,12 – инфарктмиокарда и 0,000721 – инсульт [65, 101].
В связи с отсутствием данныхсделали допущение, что вышепредставленные значения частоты развитияосложнений были одинаковыми для всех пациентов независимо от64получаемого вида диализа. Таким образом, с помощью формулы 4 нами былирассчитаны затраты на лечение сердечно-сосудистых осложнений таких какАГ, стенокардия, ИМ и инсульт.CostАГ = 29 048 * 0,94 = 27 305 руб.Costстенокардия = 414 032 * 0,107 = 44 301 руб.CostИМ = 326 412 * 0,12 = 39 169 руб.Costинсульт = 91 730 * 0,00072 = 66 руб.Далее была рассчитана общая стоимость лечения осложнений состороны ССЗ, с учетом показателей частоты госпитализаций по причине ССЗна ПД и ГД, приведенных в подглаве 4.1 настоящей работы.CostССЗ_HD = 110 842 * 0,532 = 1 238 330 руб.CostССЗ_PD = 110 842 * 0,432 = 1 005 561 руб.Исходя из вышеизложенных результатов анализа затрат на коррекциюосложнений, возникающих на фоне ХБП, наибольших затрат требовалиосложнения связанные с ССЗ как на схеме лечения с использованием ГД(1 238 330 руб.), так и ПД (1 005 561 руб.).Результаты анализа затрат на лечение осложнений ЗПТСтоимость лечения осложнений ЗПТ, таких как перитонит на фонепроведения ПД и сепсис при назначении пациентам как ГД, так и ПД, такжерассчитывалась с помощью адаптированной формулы 4.
Затраты на лечениеперитонита и сепсиса были взяты из тарифов ФФОМС и составили 65 514руб. и 71 205 руб. соответственно. Частота возникновения данныхосложнений была найдена при проведении анализа эффективности ипредставлена в подглаве 4.1 настоящей работы.Costперитонит_PD = 65 514 * 0,141 = 9 237 руб.Costсепсис_HD = 71 205 * 0,133 = 9 470 руб.Costсепсис_PD = 71 205 * 0,033 = 2 350 руб.65РассчитанныеданныезатратналечениеосложненийЗПТхарактеризовались наименьшими значениями как для ГД, так и ПД, средивсех представленных выше составляющих прямых затрат (табл.
6).Таблица 6 – Результаты анализа прямых затрат при лечении ТПН израсчета на одного пациента с использованием временного интервала в одингодСхема терапии сиспользованием ПДСхема терапии сиспользованием ГДПодготовка пациентов к ЗПТ99 371132 318Проведение ЗПТ905 200782 143- стоимость лечения анемии60 266266 153- стоимость лечения ВГПТ40 52743 2591 005 5611 238 330- стоимость лечения перитонита9 237-- стоимость лечения сепсиса2 3509 4702 122 5132 471 673Затраты, руб.Коррекция осложнений ХБП:- стоимость лечения ССЗТерапия осложнений ЗПТ:ИтогоТакимобразом,итоговыезначенияпрямыхзатратсоставили2 122 513 руб. на схеме терапии с использованием ПД и 2 471 673 руб. насхеме терапии с использованием ГД.На следующем этапе анализа затрат была проведена оценка непрямыхзатрат, к которым были отнесены следующие расходы: затраты в результате потери ВПП у нетрудоспособных пациентовэкономически активного возраста; выплаты пенсии по инвалидности.66Результаты анализа затрат в результате потери ВПП унетрудоспособных пациентов экономически активного возрастаЗатраты в результате потери ВВП у нетрудоспособных пациентовэкономически активного возраста рассчитывались с учетом показателейзаболеваемости ХБП и среднего ВВП на душу населения.
В связи с тем, чтопо данным отчета РДО средний возраст диализных больных составляет 47лет, нами было сделано допущение, что каждый второй больной с ХБПсчитался экономически активного возраста. Данные об объеме ВВП в год ипоказатель численности населения в РФ были взяты из годовых отчетовФедеральной службы государственной статистики Российской Федерации за2015 г. (80 412,5 млрд. руб. и 146 267 300 человек)[134].Учитываяпоказатели частоты сохранения трудоспособности пациентов, находящихсяна ПД и ГД, с помощью формулы 7 были рассчитаны средние потери ВВП накаждого нетрудоспособного пациента экономически активного возраста:CostInd_ВВП_HD = 80 412 500 000 000 / 146 267 300 * (1 - 0,096) * 0,5 == 248 493 руб.CostInd_ВВП_PD = 80 412 500 000 000 / 146 267 300 * (1 - 0,274) * 0,5 == 199 564 руб.В результате потеря ВВП вследствие нетрудоспособности пациентов сТПН, находящихся на ГД, составила 248 493 руб., тогда как на ПД –199 564 руб.Далее нами были рассчитаны затраты вследствие выплат пенсии поинвалидности и ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), которые зависят отгруппы инвалидности [136].
При этом на основании ПостановленияПравительства Российской Федерации № 95 от 20 февраля 2006 г. больные сТПН, находящиеся на диализе, считаются инвалидами вне зависимости отвида лечения [129]. Согласно критериям инвалидности при ХБП ко второйгруппе относятся больные c терминальной стадии ХБП, получающие ЗПТ,при выраженных нарушениях функций органов и сиcтeм, тяжелых67сопутствующих заболеваниях. Данной категории больных определяютвторуюстепеньвозможностипередвигаться,обслуживатьсебясамостоятельно и трудиться. В ряде случаев некоторым пациентам этойкатегории рекомендуют работать в специально созданных трудовыхусловиях. Тогда как первая группа инвалидности присвоена больным ХБПтерминальной стадии при наличии противопоказаний или отказе от ЗПТ, илиполучающих ЗПТ при значительно выраженных нарушениях функцийорганов и систем, прогрессировании тяжелых сопутствующих заболеваний.Данной категории пациентов определяют третью степень в таких функциях,как передвижение, обслуживание себя самостоятельно и возможностьтрудиться.Такиминвалидамнеобходиманепрекращающаясядополнительная помощь в быту на протяжении более чем 50% дня.ВсоответствиисПостановлениемПравительстваРоссийскойФедерации от 18 марта 2015 г.
№247 «Об утверждении коэффициентаиндексации с 1 апреля 2015 г. социальных пенсий» установлен коэффициентиндексации 1,103. Таким образом, в соответствии со статьей 18 ФЗ РФ №166от 15.12.2001 г. (ред. от 28.11.2015 г.) размер социальной пенсиинетрудоспособных граждан в 2016 году с учетом индексации для инвалидовпервой группы составил 9 538,20 руб.
в месяц и4 769,09 руб. – дляинвалидов второй группы. Размер ЕДВ инвалидам в 2016 году с учетоминдексации (коэффициент 1,055) составил для инвалидов первой группы3 137,60 руб., для инвалидов второй группы – 2 240,70 руб.CostInd_inv_HD = ((9 538,2 + 3 137,6) * 12 * (1 – 0,096)) + ((4 769,09 +2 240,7) * 12 * 0,096) = 148 146 руб.CostInd_inv_PD = ((9 538,2 + 3 137,6) * 12 * (1 – 0,274)) + ((4 769,09 +2 240,7) * 12 * 0,274) = 135 909 руб.Согласно рассчитанным данным наименьшие непрямые затраты былиустановлены при терапии с использованием ПД – 335 473 руб., тогда как припроведении ГД – 396 639 руб. (табл.
7).68Таблица 7 – Результаты анализа непрямых затрат при лечениитерминальной стадии ХБП из расчета на одного пациента с использованиемвременного интервала в один годЗатраты, руб.Схема терапии сиспользованием ПДСхема терапии сиспользованием ГДПотеряВППунетрудоспособныхпациентовэкономическиактивноговозраста199 564248 493Выплаты по инвалидности135 909148 146Итого335 473396 639На последнем этапе анализа затрат на основании полученныхвышеприведенных значений были рассчитаны итоговые результаты дляисследуемых схем лечения ТПН (рис. 11).69Рисунок11–Результатыанализазатратнаодногосреднестатистического пациента c ТПН в годКак видно из рисунка 11, схема лечения с использованием ПДхарактеризуется более низкими затратами на коррекцию осложнений ЗПТ иХБП, а также снижением непрямых затрат за счет большего сохранениятрудоспособности населения.
В результате анализа затрат установили, чтообщие затраты в год на лечение одного больного с ТПН с применением ПДсоставили 21457 987 руб., а с использованием ГД – 21868 312 руб. [7, 15].704.3. Анализы «затраты-полезность» и «влияния на бюджет» при терапиибольных с хронической болезнью почек методами гемодиализа иперитонеального диализаРезультаты анализа «затраты-полезность»При проведении анализа «затраты-полезность» расчет осуществлялсяотдельно для каждой изучаемой медицинской технологии, учитывая индексQALY в качестве критерия полезности.
Значения коэффициентов «зaтpaтыполезность» при использовании ГД и ПД рассчитывали с помощью формулы10:CURHD = 2 868 312 / 0,44 = 6 518 891 руб.CURPD = 2 457 987 / 0,65 = 3 781 518 руб.Графическое изображение полученных результатов представлено нарисунке 12.Рисунок 12 – Значения коэффициентов «затраты-полезность» длясравниваемых схем терапии ТПН из расчета на одного пациента в годНа основе полученных значений коэффициентов «затраты-полезность»определили, что использование ПД при лечении больных с ТПНхарактеризуется меньшими затратами за единицу полезности (т.е. за один71QALY для одного пациента) по сравнению с использованием ГД [7, 15].Таким образом, анализ «затраты-полезность» показал, что схема терапии сиспользованием ПД – доминантная технология.Результаты анализа «влияния на бюджет»Анализ «влияния на бюджет» позволил спрогнозировать изменениебюджета на лечение больных с ТПН при предоставлении пациентам доступак проведению ПД и определить какой эффект окажет на бюджет государстварасширение программы ПД.С помощью построенной ФЭК модели существовала возможностьрассмотрения двух сценариев: текущий,когдараспределениепациентовнаПДиГДсоответствует текущей реальной практике ЗПТ по даннымотчетов РДО; моделируемый, при котором соотношение применения ПД и ГДможно изменить.В данной работе представлены результаты анализа «влияния набюджет» для РФ в целом, а так же произведен расчет для восьми регионовРФ (Москва, Санкт-Петербург, Краснодарский край, Оренбургская область,Свердловскаяобласть,Иркутскаяобласть,Хабаровскийкрай,Ставропольский край).
Из каждого округа РФ были выбраны по одномурегиону,которыесогласноотчетуРДОотносятсяклидерампообеспеченности ЗПТ и в которых наблюдается разница в стоимости на одинобмен ПД и ГД, и существует различие в распределение больных по видамдиализа. В таблице 8 представлены сценарии анализа «влияния на бюджет»для всех отобранных нами регионов представлены.72Таблица 8 – Сценарии анализа «влияния на бюджет» при лечении больных с ТПН, находящихся на диализеФедеральныйокругТекущееЧисленность распределениепациентов на пациентов, %диализеПДГДТариф, руб.СубъектПДГДЦентральныйМосква8714 9393 2501288Северо-ЗападныйСанкт-Петербург6524 3551 55613875455 4001 8379916865 30045235658485 6001 143694Иркутская область6155 009477496Дальневосточный Хабаровский край7376 5962932872СевероКавказский7265 8006002986205 00028 4407,392,7ЮжныйПриволжскийУральскийСибирскийКраснодарскийкрайОренбургскаяобластьСвердловскаяобластьСтавропольскийкрайРоссийская ФедерацияПрогнозируемоераспределениепациентов,%ПД50ГД50На основании сценариев проводили анализ «влияния на бюджет» при лечении больных с ТПН, находящихся на диализе.73Рисунок 13 – Результаты анализа «влияния на бюджет» при лечениибольных с ТПН, находящихся на диализе, на примере МосквыРисунок 14 – Результаты анализа «влияния на бюджет» при лечениибольных с ТПН, находящихся на диализе, на примере Санкт-Петербурга74Рисунок 15 – Результаты анализа «влияния на бюджет» при лечениибольных с ТПН, находящихся на диализе, на примере Краснодарского краяРисунок 16 – Результаты анализа «влияния на бюджет» при лечениибольных с ТПН, находящихся на диализе, на примере Оренбургской области75Рисунок 17 – Результаты анализа «влияния на бюджет» при лечениибольных с ТПН, находящихся на диализе, на примере Свердловской областиРисунок 18 – Результаты анализа «влияния на бюджет» при лечениибольных с ТПН, находящихся на диализе, на примере Иркутской области76Рисунок 19 – Результаты анализа «влияния на бюджет» при лечениибольных с ТПН, находящихся на диализе, на примере Хабаровского краяРисунок 20 – Результаты анализа «влияния на бюджет» при лечениибольных с ТПН, находящихся на диализе, на примере Ставропольского края77Рисунок 21 – Результаты анализа «влияния на бюджет» при лечениибольных с ТПН, находящихся на диализе, на примере Российской Федерации вцеломКак видно из вышепредставленных рисунков 13-21, прогнозируемыйсценарий, в котором предполагалось, что соотношение использования ПД и ГДодинаково,сопровождаетсяэкономиейбюджетавцеломдляРФна5 017 868 121 руб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
