Автореферат (1141227), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Работа иллюстрирована 8рисунками, 28 таблицами, 7 диаграммами, 3 схемами.Публикации По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 вжурналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 в журналах, индексируемых в базеSCOPUS.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы.В клинике факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУим. И.М.
Сеченова (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Шулутко А.М.) на базегородской клинической больнице №61 г. Москвы (гл. врач – Соболев К.Э.) с февраля2011 года по декабрь 2015 года провели ретроспективный анализ и проспективноеисследованиебольныхсхирургическимиосложнениямипролонгированнойварфаринотерапии. В работе использовали материалы выездной гематологическойбригады ГНЦ МЗ РФ.В исследование включили 116 больных с осложнениями пролонгированнойварфаринотерапии. Из них 32 пациента длительно принимали варфарин по поводутромбоза глубоких вен нижних конечностей и 84 больных - по поводу различнойкардиальной патологии. При этом у 10 больных на этом фоне диагностировали ВТЭО,а у 106 - различные по локализации и интенсивности геморрагические осложнения.СоотношениегруппосложненийдлительнойАКТсоответствуетсреднестатистическим показателям различных исследований и показывает, чтогеморрагические осложнения возникают достоверно чаще ВТЭО.
Это подтверждаетсяшироким распространением в последние годы длительного назначения варфарина приразличной кардиальной патологии (стентирование и нарушения сердечного ритма),при этом терапевтический диапазон МНО врачи увеличивают до уровня 3,0-4,0.Прогнозировать развитие повторных ВТЭО у этой категории больных не приходилось,поскольку все они находились в состоянии выраженной гипокоагуляции, чтосоздавало благоприятные условия для развития именно геморрагических осложнений.Включенныевисследованиебольныепринималиварфаринвпролонгированном режиме (от 6 до 12 месяцев и более) в соответствии с основнымзаболеванием. Всего 8 больных (6,9%) включенных в исследование пациентовпринимали варфарин до года, большинство пациентов - более года, при этом почтиполовина больных (48,1%) принимали варфарин более 5 лет. Всем пациентам при7поступлении определяли показатель МНО, по результатам которого геморрагическиеосложнения в большинстве случаев возникли у пациентов с МНО ≥ 5,0 (60,9%), аретромбоз у пациентов с МНО ≤ 2,0 (6%).У 48 пациентов (41,4%) из 116 исследуемых выявили факторы риска, которыемогли привести к возникновению осложнений пролонгированной варфаринотерапии.Большинствоисследуемыхпациентов(67больных)былипролеченыконсервативно, а 27 больных, на основании клинической картины и данныхобследования, были оперированы (25 больных оперировали в экстренном порядке, 2пациента оперировали через двое суток от момента поступления), 20 пациентамвыполнен эндоскопический гемостаз, еще двоим пациентам выполнили пункциюгематомы под УЗ-контролем.Все пациенты, поступившие в приемное отделение ГКБ № 61 с различнымиосложнениями пролонгированной терапии варфарином были обследованы.
Кобязательным методам обследования относились: сбор жалоб и анамнеза, осмотр,рутинные лабораторные показатели крови и мочи, УЗАС нижних конечностей, УЗИорганов брюшной полости, ЭГДС, колоноскопия. По показаниям пациентыконсультированы терапевтом, гинекологом, урологом.Основным методом диагностики у пациентов с повторными ВТЭО являлосьультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей. Для пациентов сгеморрагическими осложнениями основными методами диагностики являлись УЗИорганов брюшной полости, КТ, ЭГДС и колоноскопия.Результаты исследования и их обсуждениеУ всех 10 больных с диагностированными повторными ВТЭО причинойвозникновения рецидива явилась неэффективная варфаринотерапия, развившаяся нафоне уменьшения дозы препарата самим пациентом и/ или в отсутствие адекватноголабораторного контроля.
Только трое пациентов группы принимали варфарин врекомендованной терапевтической дозе. У 6 пациентов данной группы выявилипроксимальную локализацию тромбоза: у пяти тромбоз в ПБВ, у одного - ИФТ; у 4пациентов выявили дистальную локализацию тромбоза – тромбоз до уровня ПкВ. Приэтом, флотирующий характер тромбоза выявили у 7 пациентов (у двух больныхфлотацию расценили как жизнеугрожающую, что потребовало хирургическоголечения). У пяти пациентов тромботический процесс на конечности расценили как8ретромбоз. У двух пациентов тромбоз выявили на контралатеральной конечности, а утрех - вне зоны первичного тромбоза на пораженной конечности.Всем пациентам с повторными ВТЭО при поступлении в стационарвыполнили как стандартные, так и глобальные тесты оценки состояния системыгемостаза.
По данным стандартных лабораторных тестов, шесть пациентов на моментпоступления в стационар находились в состоянии гипокоагуляции, а четверо - всостоянии нормокоагуляции (табл. 1).Таблица 1Стандартные лабораторные показатели гемостаза, тест тромбодинамики и ТЭГ упациентов с ВТЭО на момент поступления в стационар (n=10)1281,34,02301,653,8334,61,853,44381,653,080 - 105%62687255603401,12802,04600,65201,5322333R(мин)К (мин)до 250 нг/мл0,3 - 1,5 мин20 - 30мкм/мин9 - 272-915,34,920,16,4Угол αº22 - 5855,246,7АЧТВМНОФибриногенПротромбин поКвикуD-димерT lagТДVsТЭГБольные5636,9 341,98 2,13,63,2Референсныезначения34 - 41 сек0,8 - 1,151,8 - 4,5 г/лПоказатель737,81,763,88372,63,19352,352,710341,782,953754864772401,52901,43801,23201,42501,62701,33519202518262212,83,75,41,128,410,622,47,224,35,530,212,126,27,318,97,156,360,921,148,945,719,950,133,7Следует отметить, что возникновение повторных ВТЭО на фоне эффективнойгипокоагуляции для большинства больных является событием не совсем логичным, всвязи с чем всем 10 пациентам провели более детальную оценку состояния системыгемостаза при помощи глобальных тестов, которые показали иные результаты.
Тесттромбодинамики выявил состояние гипокоагуляции у двух пациентов, а у остальныхнормо- и гиперкоагуляцию. У двух больных с эффективной гипокоагуляцией поданным всех тестов, но развившимися повторными ВТЭО, в процессе обследованиябыло выявлено онкологическое заболевание, что объясняет неадекватное течениепролонгированнойподтвержденнойварфаринотерапии.тестомУтромбодинамики,трехбольныхбылповышенсгиперкоагуляцией,уровеньД-димера.Проведенные нами ранее исследования доказали, что сочетание этих двух факторовможнорасцениватькаксостояниеповышеннойтромботическойготовности.Применение тромбоэластограммы в этой группе больных было менее эффективным.Она оказалась менее чувствительной к определению состояния гиперкоагуляции ипрактически подтверждала результаты стандартных лабораторных исследований.9В большинстве случаев перевод больных на гепаринотерапию с последующимвозвратом на пероральный прием варфарина в индивидуально подобранной дозеприводил к их излечению.
По индивидуальным показаниям пациент может бытьпереведен на другие отличные от АВК пероральные антикоагулянты. Только у 2больных развитие жизнеугрожающей флотации в магистральных венах явилосьабсолютным показанием для проведения хирургической профилактики ТЭЛА.Проведенное исследование показало: во-первых, стандартные лабораторныепоказатели не всегда адекватно оценивают эффективность варфарина в достижениисостояния гипокоагуляции, во-вторых, среди глобальных тестов у больных с ВТЭОдиагностическим преимуществом обладал тест тромбодинамики. Возможно, этосвязано с техническими особенностями проведения этих тестов – в тестетромбодинамики исследовали плазму крови, исключая тромбоцитарный гемостаз, а вТЭГ–цельнуюкровь.Именнотесттромбодинамикипоказалвысокуючувствительность и специфичность при диагностике гиперкоагуляционного синдромаи определении состояния тромботической готовности на фоне, казалось бы,адекватной варфаринотерапии.Анализ причин развития повторных ВТЭО позволил оценить влияние рядадополнительных факторов на неэффективность проводимой варфаринотерапии, даже сучетом низкой статистической достоверности в связи с небольшим количествомбольных этой группы.
Так, у 8 из 10 больных диагностировали наличиеметаболического синдрома, 2 больных длительно принимали варфарин на фонеонкологического заболевания, у 2 пациентов выявили врожденную тромбофилию и у 3больных отметили параллельный прием влияющих на гемостаз препаратов (НПВС,препараты, содержащие аспирин и т.п.).В группе больных с геморрагическими осложнениями пролонгированнойварфаринотерапии,включавшей106пациентовсредняяпродолжительностьантикоагулянтной терапии на момент поступления 3,4±0,28 лет.Особенностью этой группы пациентов являлась то, что развившаяся на фонедлительногоприемаварфаринаклиническаякартинаостройкровопотери,сопровождалась симптомами варфарин-ассоциированной коагулопатии, что требовалосложной комплексной терапии. Наличие варфарин-ассоциированной коагулопатииопределяли при МНО более 3,0 и одновременном развитии любого геморрагическогосиндрома.
Это подтверждали данными исследования, в которых среднее значение10МНО в группе больных с геморрагическими осложнениями было 7,5. Подавлениевитамин К- зависимых факторов свертывающей системы усугубляло геморрагическийсиндром, ставя под угрозу жизни пациентов. Данные предшествующих исследованийпоказали, что риск возникновения кровотечения коррелирует с величиной показателяМНО.
Так, при увеличении МНО от 3,5 до 4,5 риск развития кровотеченийувеличивается в 20 раз, а при увеличении МНО свыше 7,5 - в 40 раз.При анализе средних доз варфарина, которые принимали больные, у которыхвпоследствии развились геморрагические осложнения, стало очевидно, что, не смотряна требуемую индивидуальность дозы препарата, большинство пациентов принималиварфарин в дозе, превышающей среднетерапевтическую.Фатальных кровотечений на фоне длительной терапии варфарином выявленоне было. Количество выявленных у больных больших и малых кровотечений былостатистически сопоставимо.У всех больных этой группы состояние гемостаза оценивали стандартнымилабораторными показателями, а у 79 пациентов дополнительно и глобальнымитестами, которые показали в группах различную эффективность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
