Автореферат (1141227), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Так же импродолжили инфузию витамина К в ранее указанных дозах, проводили стандартнуюинфузионную, антибактериальную терапию. На вторые сутки проводимой терапиипоказатели гемостазиограммы у всех пациентов нормализовались, что позволиловозобновить АКТ НМГ в индивидуально подобранных профилактических дозах, вдальнейшем все пациенты были переведены на пероральные антикоагулянтны, неотносящиеся к группе АВК.Экстренная коррекция гемостаза 10 пациентам с напряженными гематомамиголени так же осуществлялась посредством трансфузии одной или двух доз СЗП, атакже инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки.
При снижении показателяМНО до уровня 3,0 шести пациентам с выраженным ишемическим и болевымсиндромами под ЭТН выполнили вскрытие и дренирование гематом голеней споследующим продолжением инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки втечение 1-2 дней. После нормализации гемостазиограммы всем пациентам былавозобновлена антикоагулянтная терапия НМГ в индивидуально подобранныхпрофилактических дозах в среднем 5-7 суток с последующим переводом на варфаринв дозе 5 мг в сутки и корреляцией дозы в зависимости от показателей МНО.Четырем пациентам с напряженными гематомами голени, но умеренновыраженным болевым и ишемическим синдром, провели попытку разрешениягематомы малоинвазивными методами.
На фоне выполнения коррекции гемостаза импроизвели пункцию гематомы под УЗИ контролем, которая привела к разрешениюгематомы у 2 больных. Двум больным, в связи с неэффективностью выполненнойпункции,подЭТНвыполниливскрытие16идренированиегематом.Впослеоперационномпериодевсемпациентампроводилистандартнуюантибактериальную терапию. При нормализации гемостазиограммы всем пациентамвозобновили антикоагулянтную терапию НМГ в профилактических дозах споследующим переводом двух пациентов на варфарин в дозе 5 мг в сутки подконтролем МНО и двух пациентов на пероральные антикоагулянты, не относящиеся кгруппе АВК.Наличие в СЗП небольшого количества витамин К-зависимых факторовсвертывания (II, VII, IX, X) (их концентрация не стандартизирована, а при длительномхранении уменьшается в среднем на 25% от исходного уровня) обеспечиваетвосстановлениекоагуляционногокаскада,однакорезультатыисследованияподтвердили, что СЗП обладает умеренной активностью в плане устраненияварфариновой коагулопатии.
Ни у одного из пациентов после трансфузии СЗПуровень МНО не достиг 2,0, хотя среднее исходное значение МНО в этой подгруппеоказалось самым низким – 5,8. Это определяет целесообразность параллельного с СЗПв/в введения витамина К.Согласно клиническим рекомендациям по периоперационному ведениюбольных, антикоагулянтную терапию НМГ рекомендовано возобновлять в ближайшиечасы после операции в индивидуально подобранных профилактических дозах. Принеобходимости продолжения антикоагулянтной терапии всех больных этой группыпереводили на варфарин с коррекцией дозы в зависимости от показателей МНО, либона пероральные антикоагулянтны, не относящиеся к группе АВК.Наиболее тяжелой оказалась 3 группа больных с геморрагическимиосложнениями на фоне длительного приема варфарина, включавшая 25 больных.
Вэтой группе на фоне выраженной гипокоагуляции кровотечение продолжалось. Даннаяситуация требовала интенсивной терапии и срочного принятия решения онеобходимости хирургической остановки кровотечения. При обследовании у больныхэтой группы выявили высокие значения показателя МНО от 5,0 до 7,5, что затруднялоостановку кровотечения.Все пациенты третьей группы по данным стандартныхлабораторных тестов, а также ТЭГ находились в состоянии гипокоагуляции (табл. 5).17Таблица 5Характеристика пациентов третьей группы (n=25)Кровотечение припоступленииЛокализациякровотеченияестьЖКК, маточноекровотечение,легочноекровотечение,забрюшинныегематомыПоказания кхирургическому лечениюМНОГипокоагуляция5≤МНО ≤7,5естьТесттромбодинамики(ТД,n=0)Не выполнялсяТромбоэластография(ТЭГ,n=25)ГипокоагуляцияR(мин) 56,6±21,1К (мин) 19,9±9,5Угол αº 16,6±8,1мА (мм) 39,5±12,2Колвоб-х25Геморрагические осложнения у пациентов третьей группы были представленыбольшими кровотечениями с показаниями к хирургическому лечению (у большинствапациентов (68%) диагностировали ЖКК, в равном количестве случаев (12%)забрюшинные гематомы и легочное кровотечение, в 8% случаев - маточноекровотечение).Учитываянеобходимостьбыстрогопринятиярешенияикоррекциивыявленной коагулопатии, из глобальных тестов в этой группе пациентов применялитолько ТЭГ.После клинической оценки состояния больного, данных инструментальныхисследований и лабораторных показателей, начинали гемостатическую терапию ипринимали индивидуальное решение о необходимости применения концентратапротромбинового комплекса (КПК).В ситуациях, когда требуется экстренное устранение эффекта АВК,использование КПК имеет ряд преимуществ перед СЗП: нет требований к групповойсовместимости крови, объем введения небольшой, время приготовления раствора ивремявведениябольномусущественноменьше.Современныеконцентратыпротромбинового комплекса подвергнуты вирусной инактивации и очищены отлейкоцитов, что предупреждает трансмиссионное инфицирование и развитиесиндрома TRALI.Инфузию протромбинового комплекса осуществляли в дозе, определенной поисходному МНО, согласно данным японских исследователей [Yasaka M.
Et al. 2003].Десяти пациентам выполнили инфузию КПК в дозе 600 МЕ, остальным – в дозе 1200МЕ.После введения КПК кровотечение было остановлено у всех больных иповторноговведенияпрепаратанепотребовалось.Рецидивовкровотечениязарегистрировано не было. Во всех случаях решение о характере и объеме18гемостатическойтерапииивыборсроковхирургическоговмешательствапроизводился при участии специализированной выездной бригады анестезиологовреаниматологов ФГБУ Гематологического научного центра МЗ РФ.Одновременно с введением КПК проводили в/в введение витамина К в дозе 10мг 2 раза в сутки и продолжали его введение в течение 2-5 суток. В соответствии склиническими рекомендациями всем больным с продолжающимся кровотечениемпроводили трансфузию СЗП в дозе 15-20 мл/кг.В третьей группе степень динамики коагулопатии контролировали до и через30-40 минут после введения КПК с использованием стандартных лабораторных тестови тромбоэластограммы (ТЭГ), ставшей в экстренных условиях методом выбора.Интенсивная терапия с применение инфузии КПК позволила остановитькровотечение без последующей операции 12 больным.
Подавляющее большинство изних составили пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями (10 больных).Контрольгемостазаосуществлялипосредствомвыполненияэзофагогастродуоденоскопии.После остановки кровотечения по показаниям были оперированы 13пациентов (резекция тонкой или толстой кишки выполнена четырем больным (в томчисле 2 гемиколэктомии), 3 пациентам - резекция желудка, трое пациентовоперированы по поводу забрюшинной гематомы и клиникой внутрибрюшногокровотечения; одному пациенту выполнили нижнюю лобэктомию; еще двумпациенткам выполнили экстирпацию матки).АнтикоагулянтнуютерапиюНМГвсемпациентамвозобновляливпослеоперационном периоде с последующим переводом на варфарин в дозе 5 мг всутки четырех пациентов.
Девять пациентов были переведены на иные пероральныеантикоагулянты.Пациентам с желудочным кровотечением (10 больных) после коррекциигипокоагуляции выполнили эндоскопический гемостаз. Дальнейшее лечение включалов себя внутривенное введение витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки, стандартнуюпротивоязвеннуюиинфузионнуютерапию.Вцелом,консервативнымимероприятиями без каких-либо инвазивных вмешательств кровотечение удалосьостановить у 2 больных с легочным кровотечением. Учитывая индивидуальныепоказания, двум пациентам данной группы возобновили антикоагулянтную терапию19пероральными антикоагулянтами, не относящимися к группе антагонистов витаминаК.Данное исследование показало, что у всех пролеченных больных возникшиеосложнения приходятся на амбулаторный этап лечения, что, как правило, связано снарушением режима дозирования препарата и неадекватным контролем за егоэффективностью, а также зачастую с низкой комплаентностью пациентов.У больных с повторными ВТЭО в подавляющем большинстве случаев лечениеограничивается индивидуальной коррекцией дозы варфарина, а в случае доказаннойнеэффективности терапии варфарином - к переводу больных на другие пероральныеантикоагулянты.
У больных с геморрагическими осложнениями помимо коррекциидозы варфарина необходимо проводить коррекцию варфарин-ассоциированнойкоагулопатии.Коррекция коагулопатии – ключевое звено в комплексе лечения кровотеченийу пациентов, длительно принимающих АВК. Учитывая многофакторность нарушенийгемостаза(влияниеварфарина,объемкровопотери,характеринфузионно-трансфузионной терапии и др.), лечение должно проводиться под контролемлабораторных показателей, включающих, помимо МНО и стандартной коагулограммы,интегральные тесты, такие как ТЭГ и тест тромбодинамики.Таким образом, при возникновении хирургических осложнений на фонепролонгированнойварфаринотерапии,появляетсявозможностьвыработатьоптимальную тактику лечения на основании разработанного нами клиникодиагностического алгоритма по результатам клинических, инструментальных илабораторных методов обследования, что можно представить в виде схемы 1:20операция,ТЭГ, ТД, МНОНМГНМГ, НФГокклюзияВарфаринотерапия, НОАКотмена варфаринафлотацияКоррекция дозыварфаринаотмена варфарина1 группагеморрагическиеосложненияварфаринотерапияВТЭОСхема 1.
Клинико-диагностический алгоритм лечения хирургическихосложнений пролонгированной варфаринотерапии.Коррекция дозыварфарина+в/в Vit Kв/в Vit K+СЗПКДО, ЭГДС,УЗИ, УЗАС2 группав/в Vit K+СЗП+операцияVitK+СЗП+КПК3 группаVit K+СЗП+КПК+операцияХорошие результаты лечения и отсутствие фатальных исходов во всех группахбольныхсосложнениямипролонгированнойварфаринотерапиидоказываютадекватность разработанного алгоритма лечения этой категории больных.ВЫВОДЫ1. Основными причинами развития у больных хирургических осложнений на фонепролонгированной варфаринотерапии являются нарушения режима приемапрепарата, неадекватный лабораторный мониторинг его эффективности ибезопасности, а также низкая комплаентность пациентов;2. Разработанныйклинико-диагностическийалгоритмкомплексноголечениябольных с осложнениями длительной варфаринотерапии позволил адекватно ибезопасно осуществить хирургическое лечение всем исследуемым пациентам;3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
