Автореферат (1141227), страница 3
Текст из файла (страница 3)
ТЭГ выполнили 79больных, а тест тромбодинамики только 37, причем изолированно тест ТД для оценкисостояния гемостаза не применяли, что связано с недостаточной эффективностьюданного теста на фоне выраженной гипокоагуляции.У 106 пациентов с кровотечениями на основании особенности клиническойкартины предприняли различную лечебную тактику. 59 больных (55,6%) пролечиликонсервативно, а 25 больных – оперировали.
20 пациентам (18,8%) желудочнокишечное кровотечение остановили эндоскопически. Двум пациентам (1,8%)пунктировали гематомы голени под УЗ-контролем.Большинству больным с ЖКК (20 из 27 больных) кровотечение удалосьостановить эндоскопически. Семь пациентов были оперированы.
Выполнение данныхманипуляцийобеспечивалипараллельнойкоррекциейгемостазапациентов.Показаниями к оперативному лечению явилось сочетание нарушения состояниясистемы гемостаза со следующими факторами: профузное кровотечение (2 больных),рецидив кровотечения на фоне проводимой терапии (3 больных), неблагоприятнаяэндоскопическая картина - каллезная язва с тромбированным сосудом (2 больных).Наиболее частым показанием к хирургическим вмешательствам у больных с11геморрагическимиосложнениямиявлялисьнаряженныегематомыголенейсформированием т.н. «футлярного синдрома».Всехбольныхсгеморрагическимиосложнениямипоособенностямклинической картины и подходов к их лечению мы разделили на три группы(табл.
2).Таблица 2Разделение пациентов по группам и принципам лечения (n=106)ГруппаНаличиеактивногокровотеченияРискрецидивакровотеченияНеобходимостьоперативноголеченияСрокихирургическоголечения49НетвысокийнетНе выполнялось18НетвысокийнетНе выполнялось14нетвысокийда12да-да/нет13да-даКол-во1 группаПринцип разделения2 группа3 группаВ экстренномпорядке/отсроченномпорядкеНе выполнялосьВ экстренномпорядкеКонсервативноелечениеВит К 10 мг х 2раза в суткиСЗП+ вит К 10 мг х2 раза в суткиСЗП+ вит К 10 мг х2 раза в суткиКПК+СЗП+вит ККПК+СЗП+вит КК первой группе отнесли 49 больных с малым геморрагическим синдромом ввиде гематом мягких тканей, носовых кровотечений и гематурии без показаний кхирургическому лечению. Среднее значение МНО в данной группе пациентов былосамым высоким - ≥9,5±3,3. Такие высокие цифры были обусловлены наличием в этойгруппе трех пациентов с исходным уровнем МНО 14,9, 12,5 и 11,8. По данным, какстандартных лабораторных показателей, так и глобальных тестов все пациентынаходились в состоянии гипокоагуляции.
Всем пациентам данной группы припоступлении варфарин отменяли до нормализации показателя МНО (табл.3).Таблица 3Характеристика пациентов первой группы (n=49)КровотечениеприпоступленииЛокализациякровотеченияНетМалыекровотечения:кожногеморрагический синдром,носовоекровотечение,гематурияПоказания кхирургическомулечениюнетМНОГипокоагуляция9,5±3,3Тесттромбодинамики(ТД,n=26)ГипокоагуляцияV 17±2,8Тромбоэластография (ТЭГ,n=33)ГипокоагуляцияR(мин) 39±8,1К (мин) 14±6,1Угол αº 18±10,2мА (мм) 40.1±11,8Колвобольных49Согласно Goodnough L.T.
et al., у больных, длительно принимавших варфарин,повышение показателя МНО более 3,0 с одновременным развитием геморрагическогосиндрома необходимо расценивать как варфарин-ассоциированную коагулопатию12[Goodnough L.T. et al. 2011]. Наличие у пациента малого геморрагического синдромана фоне МНО ≥ 4,5, а также наличие или отсутствие геморрагического синдрома, но свыявлением показателя МНО ≥ 7,0 служили показанием к назначению в/в введениявитамина К.
В нашем исследовании соответствующих больных было 17 (двоепациентов с МНО более 4,5 и малым геморрагическим синдромом, 15 больных- сМНО более 7,0 с отсутствием или наличием малого геморрагического синдрома). Длянормализации гемостаза им дополнительно назначили витамин К в дозе 10 мг 2 раза всутки внутривенно в течении первых 2-3 суток. Для контроля состояния системыгемостаза определяли ПВ, МНО перед началом терапии витамином К и далееежедневно. Таким образом, использование витамина К в стандартных дозах позволилов короткие сроки снизить значения показателя МНО до необходимых терапевтическихпараметров без использования дополнительных средств, что позволило использоватьего как монотерапию у пациентов с незначительными проявлениями геморрагическогосиндрома, а также у пациентов с передозировкой варфарина и высоким рискомвозникновения спонтанного кровотечения.
Остальным 32 пациентам устранитьвыраженную гипокоагуляцию удалось отменой варфарина.Приналичиисопутствующихзаболеваний,требующихпродолженияантикоагулянтной терапии, варфаринотерапию возобновили 30 пациентам подконтролем МНО на 3 и 5 сутки лечения. 2 пациентов по индивидуальным показаниямбыли переведены на другие пероральные антикоагулянты.Оценку системы гемостаза больным этой группы осуществляли при помощиглобальных тестов (7 пациентам выполнили ТЭГ, а 26 больным ТЭГ с тестомтромбодинамики), информативность которых оказалась различной. У всех 26 больных,тест тромбодинамики на момент поступления в стационар подтвердил состояниегипокоагуляции без характеристик ее выраженности.
В отличие от этого, ТЭГ нетолько определяла состояние гипокоагуляции, но и показывала степень выраженностикоагулопатии, что в данной ситуации влияло на выбор лечебной тактики.Во вторую группу объединили 32 больных, у которых клинически значимоекровотечение было, но при поступлении в стационар остановилось, при этомсохранялся высокий риск его возобновления. У 10 больных диагностировалинапряженные гематомы голеней и у 10 ЖКК различной локализации (по 31,25%), у 8больных - маточное кровотечение (25%) и у 4 больных (12,5%) геморрагическийсиндром был представлен забрюшинными гематомами.
У всех пациентов этой группы,13как локальные, так и глобальные тесты констатировали состояние выраженнойгипокоагуляции. Среднее значение МНО в этой группе было 5,7±0,25, максимальноезначение – 7,4.Учитывая различные клинические последствия состоявшегося кровотечения иопасность его рецидива, пациентов второй группы по предпринятой в дальнейшемтактике лечения разделили на 2 подгруппы (таблица 4).Таблица 4Характеристика пациентов второй группы (n=32)Показания кхирургическому лечениюКол-вопациентовКровотечение припоступленииЛокализациякровотеченияМНОПодгруппа I18НетЖКК, маточныекровотеченияГипокоагуляция5,8±1,9нет,Подгруппа II14Нет, сформировался«футлярный»синдром или з/бгематомаНапряженныегематомы тела,забрюшинногопространстваГипокоагуляцияестьТесттромбодинамики(ТД,n=11)ГипокоагуляцияV 18,5±2,4ГипокоагуляцияV 18,1±3,16,1±1,1Тромбоэластография(ТЭГ,n=21)ГипокоагуляцияR(мин) 31,2±11,1К (мин) 12,1±4,9Угол αº 18,7±6,3мА (мм) 40±11,9ГипокоагуляцияR(мин) 36,2±13,8К (мин) 12,1±5,6Угол αº 17,7±7,2мА (мм) 40±11,6У 18 больных при поступлении в стационар кровотечение остановилось, нооставалась высокая вероятность его возобновления.
Показаний к хирургическомулечению не было (подгруппа I). У 10 больных диагностировали состоявшеесяжелудочно-кишечное кровотечение и у 8 больных - маточное кровотечение. СреднееМНО составило 5,8±1,9, поэтому варфарин всем пациентам был отменен донормализации МНО.Всемпациентам,поступившимсклиническойкартинойжелудочно-кишечного кровотечения, с целью верификации источника при поступлениивыполнили эзофагогастродуоденоскопию. Во всех случаях источником кровотеченияявились язвы различных отделов желудка и начальных отделов двенадцатиперстнойкишки.
С целью профилактики кровотечения им выполнили аргоноплазменнуюкоагуляцию (5 пациентов), обкалывание источника кровотечения (2 пациента),клипирование (2 пациента), орошение спиртом (1 пациент). Кроме того, наряду свыполнением инвазивных методов профилактики кровотечения всем пациентамвыполняли в/в инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки в течение 1-2 суток.Всем пациентам для нормализации гемостаза, учитывая объем кровопотери,параллельно осуществляли трасфузию свежезамороженной плазмы в дозе из расчета15-20 мл/кг, рекомендованную российскими и международными стандартами [6, 141].14У пациенток, с состоявшимся маточным кровотечением показаний кхирургическому лечению и инвазивным манипуляциям не было.
Всем больнымвыполняли инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки в течение 1- 2 дней, атакже трансфузию СЗП в дозе 15- 20 мл/кг. По показаниям проводилась терапияутеротоническими средствами.Анализ показателей коагулограммы до и после терапии СЗП показал, что СЗПобладает умеренной активностью в устранении варфариновой коагулопатии. Ни уодного из пациентов МНО после трансфузии СЗП не достигло уровня ниже 2,0, хотясреднее значение исходного уровня МНО в этой подгруппе оказалось самым низким –5,8. Это может быть обусловлено применением низкой терапевтической дозы СЗП – 15мл/кг.
Положительная динамика стандартных лабораторных показателей послетрансфузии СЗП указывает на восстановление свертывающей системы у больного.Однако, помимо введения СЗП, наличие варфарин-ассоциированной коагулопатиитребует параллельного введения витамина К.Комбинированная терапия СЗП и витамином К оказалась достаточноэффективна у пациентов, находящихся в состоянии выраженной гипокоагуляции(МНО 5,8±1,9) и в условиях возникновения осложнений, требующих оперативноговмешательства.Во вторую подгруппу (подгруппа II) включили 14 пациентов, у которыхкровотечение было анамнестически, но при поступлении активного кровотечения небыло.
У всех пациентов этой подгруппы после перенесенного кровотечениядиагностировали гематомы различных размеров и локализаций. У 4 больных при УЗИи компьютерной томографии выявили забрюшинные гематомы различных размеров,при этом у всех больных отсутствовала клиника внутрибрюшного кровотечения. У 10пациентов при обследовании верифицированы напряженные гематомы голени,которые привели к развитию синдрома сдавления - т.н. «футлярного синдрома».Независимо от локализации гематомы - это абсолютное показание для выполненияхирургической декомпрессии с одновременной коррекцией гемостаза.Среднее МНО в этой подгруппе составило 5,6±0,27. Учитывая состояниевыраженной гипокоагуляции и геморрагический синдром всем пациентам варфаринпри поступлении отменяли.
Одновременно у всех больных имелись показания к в/винфузии витамина К, которую осуществляли в объеме 10 мг х 2 раза в сутки.15Пациентам с забрюшинными гематомами с целью коррекции системыгемостаза, а также учитывая объемы кровопотери вместе с в/в введением витамина Квыполнили трансфузию индивидуально рассчитанных доз СЗП. У 4 пациентов сзабрюшинными гематомами последовательная трансфузия нескольких доз СЗП всочетании с введением витамина К нормализовала показатели гемостазиограммы, чтов свою очередь позволило своевременно и с минимальными рисками для жизни издоровья каждого пациента выполнить оперативное вмешательство.Данным пациентам в экстренном порядке под ЭТН выполнили лапаротомию,гемостаз, санацию и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.В раннем п/о периоде, учитывая наличие анемии тяжелой степени (средний Hb57±19,2) данным больным выполнили трансфузию эритроцитарной массы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
