Диссертация (1141171), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Мы полагаем, что исчезновение УЗизображения стенки указывает на снижение выраженности воспалительногопроцесса, прекращение продукции гноя, оседание на ней плотных включений.Стенка перестаёт быть видимой для ультразвука, так как исчезает граница разделасред. Кроме этого, расположение ПА в поясничной области таково, чтополноценноеизучениеэхоструктурыстенкиневсегдавозможно.Присканировании со стороны спины ПА частично закрыт поперечными отростками72позвонков, а при сканировании со стороны брюшной стенки эхогенность тканей,расположенных ближе и дальше от датчика, значительно различается.
К тому жеэти пациенты малоподвижны, их трудно подготовить к УЗИ, и поэтому ПАперекрыты раздутыми петлями кишечника.Состояниесодержимогополостиабсцессахарактеризуетсяегоэхогенностью. Чем она ниже, тем содержимое более жидкое. Подтверждениемэтого является вихревое перемещение мелкой эхогенной взвеси в полости,вызванное передаточной пульсацией от крупных сосудов, перистальтикойкишечника и дыхательными движениями диафрагмы. Мы считаем, чтообнаружение в полости абсцесса жидкого гноя, особенно при большом объёмепоследнего, является решающим при выборе тактики в пользу дренирования.
Современемпроисходиторганизация,обызвествлениеполостиуменьшаетсяэхопродуктивность просветаиабсцесса,уплотнениеколичествосодержимого,жидкостноговозрастает.иногдакомпонентаТаким образом,ультразвуковое исследование более чётко определяет консистенцию содержимогоПА: мы могли различить содержимое абсцессов по эхогенности, увидетьэхоплотныевключения,пристеночныеэлементы,кальцинаты.Проводяисследование «в текущем времени», мы регистрировали вихревое перемещениемелких эхогенных частиц в вязкой жидкости. Этот ультразвуковой признак былотмечен в 79% исследованных абсцессов, которые были дренированы.Отсутствие показаний к дренированию не исключает пункции ПА подвизуальным контролем, так как полученного материала обычно достаточно дляпроведения лабораторных исследований [51, 63].В соответствии с целью исследования нами сформулированы типичныеварианты ПА с жидким и плотным содержимым.
Предлагаемые УЗ паттерны ПАоблегчаютзадачувыборавидамалоинвазивноговмешательства,когданеобходимо точное представление о характере содержимого. Это позволяет ненаносить пациенту дополнительную травму, снизить риск инфицирования приповторном вмешательстве и уменьшить материальные затраты.73Дискриминантный анализ показал, что не все изученные в нашей работеабсцессы полностью укладываются в один из двух паттернов, а существуют ипромежуточныевариации,когдажидкуюконсистенциюимееттолькоцентральная зона, но при этом видны пристеночные наложения, и/или различныепо количеству, размеру и эхогенности включения в структуре содержимого.Возможны случаи, когда при деструкции нескольких позвонков возникаетнесколькомежфасциальныххарактеристиками.ТакоезатековразноймногообразиедавностиморфологиисПАразнымиУЗподчеркиваетнеобходимость тщательной комплексной оценки всего набора УЗ симптомов ввыборе тактики лечения таких пациентов.Неинвазивноопределитьэтиологиюпроцессанепредставляетсявозможным, и только проведение бактериологических тестов содержимогоабсцессовпозволяетполучитьрезультатдоначалареконструктивногохирургического лечения.
Опубликованные ранее работы не содержат сведений обинформативностиперкутанныхманипуляцийсэтиологического фактора. В нашем исследованииточкизрениявыявлениянаибольшее количествоположительных находок лаборатории в результате малоинвазивных манипуляцийоказалось при туберкулёзной этиологии ПА и меньшее при смешанноймикрофлоре. Это отчасти объясняется спецификой учреждения, где пристальноевниманиеуделяетсяобнаружениювозбудителятуберкулёза,длячегоприменяется все имеющиеся на данный момент способы, в том числе метод ПЦР,признанный самым эффективным в плане этиологической диагностики.Выявление неспецифической флоры проводилось только культуральнымметодом. Гной, как правило, не содержит живых микроорганизмов и в основномсостоит из изменённых лейкоцитов, макрофагов и тканевого детрита.
Случаиобнаружения микроорганизмов, способных к размножению, при посеве можетсвидетельствовать о том, что количество их велико и в результате обильнойэкссудации в стенке абсцесса они попадают в его содержимое. Однакобактериологическое исследование не всегда даёт положительный результат, как вслучае туберкулёзной природы, так и при неспецифическом поражении.74Приведённые в данной главе результаты исследования позволяют сделатьследующие выводы:1.
Чрескожное дренирование и санация ПА будут эффективны привыявлении ультразвукового симптомокомплекса, в который входит эхогеннаястенка, анэхогенное содержимое с регистрируемым вихревым перемещениеммелких эхогенных частиц и внутренними включениями округлой формынеоднородной эхоструктуры.2. В случаях, когда стенка ПА сливается с окружающими тканями иплохо различима, а содержимое абсцесса неоднородно изо- или гиперэхогенно,неподвижно,смножественнымигиперэхогенныминеправильнойформывключениями, дренирование нецелесообразно, и возможно выполнить толькопункционную биопсию для определения этиологии абсцесса.3.
В работе выделены паттерны, характерные только для типичныхвариантов ПА. Полученная 10-20% вероятность ошибочного отнесения ПА кодной из двух групп может свидетельствовать о наличии как минимум ещеодного «переходного» паттерна, описывающего УЗ картину абсцессов, несоответствующих этим двум вариантам.4.
Пункция или дренирование ПА с использованием ультразвуковойнавигацииявляетсяэффективнымэтиологической диагностики.методомполученияматериаладля75ГЛАВА 5.КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА И УЗ ХАРАКТЕРИСТИКИЧРЕСКОЖНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПАКак показано в предыдущих главах, УЗИ простой и доступный методдиагностики псоас-абсцессов.
Применение ультразвука для навигации позволяетизбежать осложнений как во время самой процедуры перкутанного дренирования,так и в дальнейшем при их санации. Представляется логичным результатыдренирования оценивать тоже с использованием ультразвуковой визуализации.Цель этого раздела работы состоит в определении динамическихразличий ультразвуковой картины ПА до и после чрескожного дренирования. Вэтой главе мы приводим результаты статистического анализа УЗ данных группыпациентов (n=15), которым было выполнено чрескожное дренирование под УЗнавигацией с последующим УЗ наблюдением за результатом лечебныхдренирующих мероприятий. Всем пациентам этой группы УЗИ выполняли доманипуляции и многократно в динамике, в среднем трижды (от 2 до 5 раз).
Исходдренирования оценивали не ранее чем через 1 месяц, в среднем - через 5 месяцев.В 2 случаях контрольное исследование после удаления дренажа было выполненочерез 12 и 24 месяца. Кроме этого, оценили некоторые клинические показатели,характеризующие эффективность этой лечебной процедуры: общую слабость,динамику болевых ощущений в спине и животе, изменения аппетита итемпературы тела, некоторые лабораторные показатели крови, такие как уровеньгемоглобина, количество лейкоцитов, СОЭ.Другая группа (n=14) сформирована из пациентов, которым дренированиене проводили, признав выраженность воспаления минимальной, так как припункции под УЗ наведением было получено плотное или крошковидноеотделяемое.
Активное санирование таких абсцессов было нецелесообразным.Оценка структур обнаруженных ПА выполнялась двумя независимымиисследователями. В случаях несовпадения полученных результатов решениепринимали коллегиально.765.1. Клиническая эффективность перкутанного дренирования ПАРезультаты нашего исследования не противоречат данным литературы отом, что эвакуация гнойного содержимого абсцессов приводит к быстройнормализации общего состояния пациентов и клинико-лабораторных данных. Вкачестве клинических критериев эффективности дренирования мы использовалиосновные показатели общего анализа крови, отражающие выраженностьвоспалительного процесса (уровень гемоглобина крови, СОЭ, количестволейкоцитов в периферической крови) и ряд субъективных показателей (общаяслабость, выраженность болевого синдрома, аппетит, температура тела).Динамика субъективных ощущений и клинических симптомов у пациентов,которым вмешательства на ПА были выполнены при помощи УЗ наведения,наблюдалась уже на первый день после установки дренажа, а ко второй неделе отначала дренирования общее самочувствие улучшилось более чем у двух третейпациентов.
Уменьшение общей слабости к 14 дню дренирования отметили 11(73%) из 15 человек, боли в позвоночнике и в животе уменьшились у 10 (67%) из15 и у 9 (82%) из 11 человек соответственно. Аппетит улучшился у 8 (80%) из 10человек, температура тела нормализовалась у 8 (89%) из 9 человек. В таблице 5.1.и на рисунке 5.1. наглядно отражены динамические изменения субъективныхданных в течение 14 дней от начала дренирования ПА.Таблица 5.1−Динамика субъективных ощущений при чрескожном дренировании ПА (n=15)До начала1 день7 день14 днейСимптомыдренирования дренирования дренирования дренированияОбщая слабость15(100%)15(100%)10(67%)6(40%)Боль в позвоночнике15(100%)15(100%)13(87%)5(33%)Боль в животе11(73%)8(53%)4(27%)2(2%)Снижение аппетита10(67%)5(33%)1(6%)2(2%)Субфебрильная/фебрильная температура9(60%)5(33%)3(2%)1(6%)телаКоличество пациентов сжалобами7716доначаладренирования14121день дренирования1087дней отначаладренирования6414дней отначаладренирования20ОбщаяслабостьБольвБольвживотепозвоночникеснижениеаппетитаПовышеннаятемпературателаСимптомыРисунок 5.1−Динамика субъективных ощущений при чрескожном дренировании ПА (n=15)У исследованных нами пациентов через 14 дней отмечено повышениеуровня гемоглобина в среднем на 27% от исходного (с 95,3г/л до 121,3г/л), иснижение СОЭ с 33,1мм/ч до 16мм/ч.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
