Диссертация (1141171), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В нашем исследовании включения вструктуре ПА представляют собой тканевые и костные секвестры, скоплениядетрита и уплотнённые частицы содержимого.Исследователи, описывающие динамические изменения внутриорганных,внутрибрюшных и внутрилёгочных абсцессов, отмечают в первую очередьуменьшение их размера. Изменение формы наиболее подробно описано толькодля абсцессов лёгких [3, 4, 35]. Авторы связывают это со спонтаннымдренированием абсцесса через бронх, что и приводит к деформации полости. Мызаметили, что в результате активного дренирования меняется не только размерПА. Изменениям подвергаются все его элементы.
Форма, в отличие от абсцессовпаренхиматозных органов, часто становится щелевидной. Эластичная стенкатаких абсцессов позволяет им легко деформироваться при опорожнении во времядренирования. Сама же стенка становится менее заметной, а со временем совсемисчезает, сливаясь по эхогенности с окружающими тканями. Остававшеесясодержимое изо- или гиперэхогенно по сравнению с неизменными мышцами, чтоговоритоботсутствиивнемжидкостнойсоставляющей.Последнееподтверждается отсутствием перемещения эхогенной взвеси внутри полости.Наилучшим исходом дренирования, следует считать исчезновениеультразвуковых признаков ПА, и восстановление нормальной структуры волоконm. iliopsoas, точно так же, как при абсцессах паренхиматозных органов.
В такихслучаях в проекции ранее видимого ПА иногда можно увидеть толькогиперэхогенныесигналысакустическойтеньюотоставшихсяпоследренирования кальцинатов стенки или содержимого. Но такой результат леченияабсцессов мы видели в 3(20%) из 15 случаев. У остальных 12(80%) больных последренирования ПА сохранились остаточные изменения в виде дезорганизованныхмасс различной эхогенности без чётких контуров на фоне неизменённыхпоясничных мышц.
Это мы связывали с тем, что к моменту обнаружения абсцессана внутренней поверхности стенки уже имелись грануляции и кальцинаты, не86удалённое в процессе дренирования содержимое подверглось уплотнению.Дренирование позволяет удалить лишь подвижную часть абсцесса, полногозакрытия полости, характерного для только что сформированных абсцессов сэластичной стенкой, не происходит.В отсутствии своевременного хирургического лечения, с затуханиемактивного воспаления, абсцессы так же претерпевают изменения. Часть жидкогосодержимого подвергается резорбции, оставшееся уплотняется, «усыхает».Размеры абсцессов уменьшаются, форма становится неправильной, так как вследза уменьшающимся в объёме содержимым, капсула сморщивается.
Эти измененияотражаются в ультразвуковой картине ПА. Так же как и у активно санированныхабсцессов, стенка становится неравномерной или совсем исчезает, несмотря на то,что полость ПА зачастую гипоэхогенна. Это свидетельствует о том, чтосодержимое перестаёт быть жидким. Подтверждение этому – отсутствиеперемещения частиц внутри полости абсцесса. Вероятно, такие ПА, выявленныевпервые, следует расценивать как вариант хронического абсцесса.НеблагоприятнымвариантомтеченияявилисьрецидивыПА,зафиксированные в трёх случаях – через 3месяца, 6 месяцев и 24 месяца послеокончания дренирования.
Рецидивом гнойного процесса мы считали появление наместе ранее существовавшего абсцесса нового паравертебрального образования сультразвуковыми признаками жидкого текучего содержимого, что во всехслучаях подтверждено результатами малоинвазивного вмешательства. Осталосьневыясненным, является ли повторный процесс следствием реактивации in situ изкапсулы абсцесса, либо имел место прорыв гнойно-деструктивных масс изнеэффективно пролеченного первичного очага.Таким образом, из сказанного можно сделать следующие выводы:1. Лечение с применением чрескожного дренирования ПА эффективно, если врезультате дренирования абсцесс представляет собой изоэхогенное илиповышенной эхогенности с неоднородной эхоструктурой паравертебральноеобразование, вытянутой щелевидной формы, без чёткого контура, в просветекоторого нет подвижных частиц.
Наилучший исход лечения - полное87исчезновениекартиныПАивосстановлениенормальнойструктурымышечной ткани, либо единичные гиперэхогенные сигналы в проекции ранеевидимогопаравертебральногообразования.Появлениенаместесанированного ПА анэхогенного или гипоэхогенного образования с чёткойстенкой,эхонеоднороднымподвижнымсодержимым,можносчитатьультразвуковым признаком рецидива ПА.2. ПА с затухающей активностью, длительно существующие без лечения - этопаравертебральные образования в проекции mm.
iliopsoas, без чётковыраженной стенки. Просвет их неподвижен, эхогенность повышена,эхоструктура неоднородна. Ультразвуковая картина их не отличается откартины санированных ПА. Разница лишь в размерах, которые превышаютразмеры последних.88ЗАКЛЮЧЕНИЕВ данной работе мы предприняли попытку изучить феномен такогоосложнения деструктивного поражения нижнегрудного и поясничного отделапозвоночника, как паравертебральный натёчный абсцесс (ПА), с точки зрениятактики малоинвазивного вмешательства. Постоянное увеличение частоты этихосложнений, особенно у пациентов с различными нарушениями иммунитета, втом числе ВИЧ инфекцией, диктует необходимость принятия более взвешенныхрешений о возможности и целесообразности хирургического лечения.Представленный обзор литературы показывает, что, несмотря на большоеколичество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе,посвящённых ПА, это заболевание недооценивается и диагностами, и хирургами,в связи с чем, ПА часто остаются нераспознанными.
Поздняя диагностикаприводит к хронизации воспалительного процесса, возникновению осложненийсо стороны внутренних органов, и, как следствие, ещё большему утяжелениюсостояния пациентов. Хроническое течение заболевания с периодическимиобострениями добавляет и без того многообразной картине ПА ещё большуюпестроту. УЗИ, являясь в настоящее время наиболее доступным, мобильным ибезопасным методом визуализации способно решать ряд задач, как диагностики,так и лечения ПА.
Вместе с тем, сведения об УЗ картине ПА, имеющиеся вмедицинской литературе, не дают чёткого представления о том, можно ли хотя быпредположительно высказаться об этиологии ПА по его УЗ признакам, чтобыназначить соответствующую антибактериальную терапию, так же, как об этомговорятнекоторыерентгенологииспециалистыМРТ.Какоеименновмешательство наиболее целесообразно применить в том или ином случае? ЕслиУЗ исследование выполняется до, во время и после чрескожного вмешательствана ПА, то возможно ли при помощи УЗИ определить критерии эффективнопроводимой санационной терапии?Выполненная нами работа показала, что тщательно проведённоеисследование и анализ полученных данных в соответствии с классическими89принципами лучевой диагностики позволяет изучить все аспекты УЗ картины ПАс точки зрения малоинвазивной хирургии.
Учитывая специфику нашегоучреждения, мы не могли не попытаться выяснить, как различается, и различаетсяли вообще УЗ картина ПА туберкулёзной и неспецифической этиологии и необнаружили сколько-нибудь существенных различий УЗ картины при различнойэтиологии воспаления. Такой результат был ожидаемым, и подтвердил тезис отом, что этиологическая диагностика возможна только при бактериологическомили гистологическом подтверждении. При бактериологическом исследованииматериала,полученногопридренированииабсцессов,этиологиябылаустановлена в 68% случаев.
Пункция ПА оказалась менее результативной, но и вэтом случае у 44% пациентов возбудитель был установлен.Получение материала для лабораторного исследования – одна издиагностических задач, которую УЗ диагностика в умелых руках решает сминимальным риском для пациента и персонала. Использование УЗ навигации вовремя чрескожного вмешательства на ПА обеспечивает максимально точноепозиционирование пункционного инструмента при вмешательстве, даже еслиабсцесс очень маленьких размеров.
Во время работы нами не было отмечено ниодного осложнения, связанного с техническим выполнением манипуляции.Необходимость иметь представление о том, какое именно вмешательствонаиболее целесообразно в каждом случае, заставляла задуматься, можно ли сразуприпервичномУЗисследованииопределитьтактикухирургическоговмешательства, чтобы ещё более минимизировать вероятность осложнений исэкономить время и средства, выполняя только пункцию, или толькодренирование в один этап. Для этого надо было выявить УЗ признаки,характеризующие дренируемый ПА с жидким текучим содержимым, и недренируемый ПА, содержимое которого плотное.Мы изучили наблюдения ретроспективной когорты пациентов, названнойнами «тренировочной», у которых были выполнены пункция и дренирование поклассической методике Сельдингера и при этом сохранены пакеты УЗ90исследований в электронном виде.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
