Диссертация (1141171), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Это позволило нам выделить два паттерна ПА,характеризующие типичные варианты ПА−дренируемого и не дренируемого.Выяснилось, что эти абсцессы достоверно различаются между собой понескольким независимым параметрам, таким как наличие и эхогенность стенки,пристеночные наложения, эхогенность и подвижность содержимого. При этомрезультаты дискриминантного анализа и непараметрической статистики частичнопересекались. Мы проверили полученные модели ПА проспективно на «тестовойкогорте», выполняя пункцию или дренирование ПА согласно данным УЗисследования. Во всех случаях результат вмешательства совпал с выбраннымпаттерном.Тем не менее, приблизительно в 22% случаев разделение придискриминантном анализе оказалось ошибочным.
Это, на наш взгляд, говорит отом, что существует как минимум ещё один промежуточный паттерн ПА, несоответствующий описанным диаметрально противоположным вариантам, такназываемая «зона сомнительной ультразвуковой картины».Отсутствие подвижного содержимого в ПА, дренирование которых былоневозможно, по нашим представлениям, свидетельствовало о том, что процессэкссудации в пиогенной оболочке прекратился, часть жидкого компонентаподверглась резорбции, а оставшееся содержимое организовалось, то есть,активность воспаления в этих ПА минимальна. К сожалению, гистологическоеподтверждение активности воспалительного процесса было проведено всего внескольких случаях, так как при реконструктивных операциях абсцессы,визуально не содержащие жидкого гноя, не удалялись.Дренирование ПА и последующая местная санационная терапия один изэтапов подготовки пациентов к восстановительной операции на позвоночнике.
Участи больных проведение оперативного вмешательства в короткие сроки невозможно в виду различных причин, поэтому длительная местная чрездренажнаятерапия у них остаётся единственным способом лечения. В связи с этим,возникает необходимость определения критериев эффективности местного91лечения. Преимущества УЗИ, перечисленные в обзоре литературы, позволяютиспользовать этот метод визуализации не только для диагностики и навигации, нои выполнять дальнейшее наблюдение за ПА.Мы выбрали когорту пациентов с дренированными ПА, у которыхсанация абсцессов продолжалась длительно. За это время им неоднократнопроводилось УЗ исследование, и оценивалась динамика процесса.
Сравнив УЗкартину ПА до дренирования и после его окончания, мы отметили те же самыеразличия, которые разделяют паттерны «дренируемого» и «не дренируемого»абсцессов. Единственным признаком, отличающим ПА после активной санацииот ПА, не подвергавшихся медицинскому вмешательству, был их объём, которыйво втором случае значительно больше.
У нескольких пациентов в отдалённомпериоде на месте ранее видимого излеченного ПА при контрольном исследованиимы вновь обнаружили паравертебральное образование с признаками абсцесса,подлежащего дренированию. Такие изменения были расценены нами как рецидивПА. Им было выполнено повторное дренирование и проведена местнаячрездренажная терапия с ожидаемым эффектом в виде уменьшения объёмаабсцесса,измененияформысокруглойнащелевидную,исчезновенияподвижного гипоэхогенного содержимого и увеличения эхопродуктивностиоставшегося.92ВЫВОДЫ1.
Многообразие УЗ картины ПА не связано с его этиологией и определяетсяхарактером содержимого – жидкостным или плотным.2. УЗИ при чрескожных малоинвазивных вмешательствах по поводу ПАпозволяет осуществить оптимальный выбор метода вмешательства ивыполнить эффективное дренирование, что способствует повышениючастоты этиологической диагностики.3. В ультразвуковой картине ПА чётко выделяются два типичных паттерна: ПАс жидким содержимым это образование округлой формы с чёткойравномернойстенкой,анэхогенным/гипоэхогеннымподвижнымсодержимым, с единичными включениями в структуре (является показаниемдля дренирования); ПА с плотным содержимым это образование вытянутойили неправильной формы, без чёткой стенки, с неподвижным содержимымповышенной эхогенности, неоднородной структуры с множественнымивключениями (является показанием для пункции).4.
Ультразвуковымикритериямиэффективногодренированияявляются:уменьшение объёма ПА, вытянутая или щелевидная форма, нечёткий контур,изоэхогенное или повышенной эхогенности неподвижное содержимоенеоднородной эхоструктуры.5. УЗИ целесообразно использовать для мониторинга эффективности местноголечения ПА, а также выявления УЗ признаков рецидива.6.
ВслучаяхнесоответствиярекомендуетсяУЗиспользоватьмалоинвазивного вмешательства.картиныПАописаннымпаттернампредложенныйалгоритмтактики93ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Чрескожную диагностическую пункцию и дренирование ПА необходимовыполнять во всех случаях с целью этиологической верификации иуточнения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.Для навигации при этих манипуляциях целесообразно использовать УЗИ,как наиболее доступный и безопасный метод визуализации.2. При обнаружении в проекции поясничных мышц ПА округлой или близкойк ней овоидной формы, с чётко видимой эхогенной стенкой, содержимоекоторого анэхогенно или гипоэхогенно, с наличием в его структуреподвижных частиц, целесообразно выполнять чрескожное дренированиепод УЗ наведением по одноэтапной методике.3. Чрескожное дренирование ПА не показано, если обнаруженное образованиеимеет вытянутую форму, стенка его чётко не определяется, эхогенностьпросвета повышена, содержимое неподвижно, в структуре его имеютсявключения высокой эхогенности.
Отсутствие показаний к дренированию неисключаетнеобходимостивыполнениядиагностическойпункцииобнаруженного образования для определения этиологии патологическогопроцесса.4. Если УЗ признаки обнаруженного паравертебрального образования неукладываются ни в один из двух паттернов ПА, описанных в пунктах. 2 и 3,необходимо придерживаться следующей тактики: после УЗ исследования иоценкитехническойвозможностималоинвазивноговмешательства,выполнить диагностическую пункцию; если содержимое пункционной иглыплотное - процедуру завершить, а полученное отделяемое направить накомплексное(лабораторное,бактериологическое,цитологическое)исследование.
При получении жидкого гнойного отделяемого манипуляциюпродолжить и выполнить дренирование ПА с забором материала длякомплексного исследования. В приложении представлена схема тактикималоинвазивного вмешательства на ПА под УЗ навигацией.945. Контроль чрездренажной местной терапии ПА целесообразно проводитьпри помощи ультразвукового исследования. Лечение можно считатьэффективным, если объём ПА значительно уменьшается, форма становитсящелевидной или неправильной, исчезает чётко видимая прежде стенка, впросвете абсцесса не регистрируется подвижное содержимое, а эхогенностьоставшегося повышается.
Наилучшим исходом санации ПА следует считатьполное исчезновение картины ПА и восстановление нормальной структурымышечных волокон.95СПИСОК СОКРАЩЕНИЙПА – псоас-абсцессУЗИ – ультразвуковое исследованиеУЗ – ультразвуковойКТ – компьютерная томографияМРТ – магнитно-резонансная томографияПЦР – полимеразно-цепная реакцияДНК – дезоксирибонуклеиновая кислотаВИЧ – вирус иммунодефицита человекаВИ – взвешенные изображенияСПИД – синдром приобретённого иммунодефицитаПДС – позвоночно-двигательный сегмент96СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Аванесян Р. Г. Малоинвазивные операции под ультразвуковым контролемжидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства:автореферат дис.
... канд. мед. наук: 14.01.17 /Аванесян Рубен Гарриевич; СПб гос.мед.университетим.акад.И.П.ПавловаФедеральногоагентствапоздравоохранению и социальному развитию». – СПб., 2010. – 45 с.2. Ахаладзе Г.Г. Абсцессы печени. / Г.Г Ахаладзе , И.Ю. Церетели // Анналыхирургической гепатологии. - 2006. - № 1. - том 11. - с. 97- 105.3. Блашенцева С.А. Ультразвуковой и рентгенологический методы в диагностикеострых гнойных абсцессов легких/ С.А.
Блашенцева // Медицинская визуализация. 2001. - №2. - с. 34-36.4. Блашенцева С.А. Сочетанное использование диагностических методов вопределении тактики лечения больных острыми абсцессами легких / С.А.Блашенцева, А.Н. Туркин // Радиология-практика. - 2001. - №1. - с. 18-20.5. Батухтин Е.Н. Магнитно-резонансная томография паравертебрального абсцессапри туберкулезном спондилите / Е.Н. Батухтин, Т.А. Ахадов, Н.В. Гуничева [и др.] //Медицинская визуализация. 2001. - № 3. - с. 104-107.6. Внелегочный туберкулез: руководство для врачей / под ред.
Н. А. Браженко. —СПб. : СпецЛит, 2013. — 395 с. : ил.7. Голубев Д.Н. Современная диагностика туберкулёза мочеполовых органов вкрупном промышленном регионе / Д.Н. Голубев, Б.И. Новиков, Э.П. Бородин [и др.]// Омский научный вестник. - 2010. - №1 (94) г., с.8-13.8. Грацианский В.П. Диагностика начальных форм костно-суставного туберкулёза /Грацианский В.П., Д.К. Хохлов. - Л. : Медицина, 1966. - 177 с.9.
Давидов М.И. Клиника, диагностика и лечение острого илиопсоита / М.И.Давидов, В.М. Субботин, М.В. Токарев // Хирургия. - 2011. - №11. - с. 68-73.10.Иванов В.А. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвуковогоисследования в хирургии / В.А. Иванов, А.Е. Климов, К.В. Бобров [и др.] //Альманах клинической медицины. - 2007. - с. 69-73.9711. Иванов В.А.
Пункционные малоинвазивные вмешательства под контролемультразвуковой томографии : учеб. Пособие / В.А. Иванов. - М. : РУДН, 2008. - 130с.12. Клиническая хирургия : справочное руководство для врачей / под ред Ю.М.Панцырева. - М. : Медицина, 1988. - 618с.13. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза / П.Г. Корнев. - Л. :Медицина, 1971. - 223 с.14. Королев М.
П. Абсцессы забрюшинного пространства, причина возникновения,методы малоинвазивного лечения.[электронный ресурс] / Королев М. П. , Ю. А.Спесивцев, Л. Е. Федотов, Р.Г. Аванесян // ГОУ ВПО СПбГПМА, кафедра Общейхирургиискурсомэндоскопии,Санкт-Петербург,РФ;режимдоступа:http://www.medsovet.info. /ru. -201015. Кошечкин В.А. Туберкулёз / Кошечкин В.А, З.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
