Диссертация (1141121), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Различия междутипами индивидуальных абатментов по частоте осложнений оказалисьстатистически не значимыми (р>0,05). Удалены 3 имплантата с литымиабатментами (3,5%) и 6 имплантатов с фрезерованными абатментами (2,7%),различия являются статистически не значимыми (р=0,998). Без осложненийбыли соответственно 41 и 132 имплантатов (47,7% и 59,0%), различия между120двумя типами индивидуальных абатментов по числу случаев без осложненийимеют тенденцию к статистической значимости (р=0,097) (Рис.
69).7059,06047,7504025,63021,016,32013,0104,57,02,73,50мукозитпериимплантит(1/3)периимплантит(1/2)Индивидуальный фрезерованный абатментудаленобез осложненийИндивидуальный литой абатментРисунок 69. Частота осложнений в состоянии имплантатов в зависимости оттипа индивидуального абатмента (три года)Обобщаяимплантатоввлияниенаконструктивныхотдаленнуюособенностейэффективностьиматериалаимплантацииможноконстатировать: наибольшие различия по частоте осложнений выявлены присравнении двух сплавов титана (Grade 4 и 5), а также при сравнительноманализе типов соединения с абатментом. Титан Grade 5 и плоское соединениес абатментом показали наихудшие результаты с точки зрения частотыосложнений.
Сравнительные анализы типов поверхности имплантата,использования индивидуального или стандартного абатмента, а также типовиндивидуального абатмента не выявили статистически значимых различий почастоте осложнений (р>0,05). Однако получены статистически значимыеразличия при сравнении количества имплантатов без осложнений. Анализданного параметра показал преимущество стандартных абатментов, а такжеиспользования соединения с абатментом по типу узкого конуса. Полученатенденция к статистически значимым различиям по числу случаев безосложнений в пользу электретной поверхности имплантата (р=0,066), а такжепри фрезерованного абатмента по сравнению с литым (р=0,097).121Клинические примеры состояния периимплантатных тканей (срокфункционирования три года) (Рис. 70-76).Рисунок 70.
Нормальное состояние периимплантатных тканей122Рисунок 71. Нормальное состояние периимплантатных тканей123Рисунок 72. Нормальное состояние периимплантатных тканей124Рисунок 73. Явления мукозита у имплантата в области 3.6125Рисунок 74. Периимплантит у имплантатов на нижней челюсти справа126Рисунок 75.
Периимплантит у имплантатов на верхней челюсти слева127Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯВ современной ортопедической стоматологии не вызывает возраженияметод дентальной имплантации, т.е. фиксация протезов на искусственные,чаще всего, внутрикостные зубные имплантаты [10,11,18,22,25,55,56,58,60,62,64,80,91,94,95,98,101,105,106,110,125,135,157,158].Всебольшееколичество стоматологов хирургов и ортопедов убеждаются в возможностяхдентальных имплантатах при желании пациента осуществить несъемноепротезирование, которое невозможно при небольшом количестве оставшихсязубов.
Опубликованы оптимистичные результаты высокой эффективностипротезовнавнутрикостныхимплантатахпообобщениюитоговпротезирования на имплантатах за 10 и более лет.Основой клинической эффективности внутрикостных дентальныхимплантатов является высокая биосовместимость материала имплантатов скостной тканью [1,2,10,11,22,27,58,60,62,64,80,91,94,95,98,105,106].Не отрицается, что на практике пользование несъемными и съемнымипротезами на имплантатах нередко сопровождается хроническим воспалениемв периимплантатной десне, в меньшей степени – с резорбцией в костной тканиу пришеечной зоны имплантатов [3,8,12,13,15,24,26,31,32,33,35,37,40,49,52,53,54,58,67,68,71,89,97,146].
Частота развития мукозита и периимплантита, поданным разных авторов, колеблется соответственно от 20% до 60% и 5-15%при эксплуатации имплантатов в течении 5 лет; эти осложнениязаканчиваются в этом периоде удалением имплантатов в количестве 2-5% отустановленных.В большинстве случаев причины развития осложнений и удаленияимплантатовочевидны:недостаточнаягигиенарта,отсутствиедиспансеризации у стоматолога ортопеда и пародонтолога, перегрузкаимплантатов из-за небольшого их количества, неадекватная конструкциязубных протезов и т.д.Вместе с тем, иногда не удается установить природу хроническоговоспаления в периимплантатных тканях, что заставляет задуматься о более128глубоких особенностях взаимодействия имплантата и организма, что,несомненно, зависит от конструкционного материала имплантатов, ихконструктивных особенностей, поверхности внутрикостной части, физикомеханических свойств.Возможное влияние перечисленных факторов, относящихся к самимимплантатам, иллюстрируется несколькими исследованиями.
Например,представлены данные о более тесном взаимоотношении титана имплантатов стканями организма в исследовании через год пребывания имплантатов втканяхживотного,чтоподвиглоавторанесчитатьопытыпокапсулообразованию вокруг имплантатов при подкожном их размещениидостаточными для констатации биосовместимости материала имплантатов[2,61]. Еще более яркие исследования проведены научной ассоциациейPOSEIDO, которые обнаружили у имплантатов разных фирм существенныекачественные недостатки, связанные с загрязнением внутрикостной частистерильных имплантатов [126].
Высказывается мнение о невозможностиполноценной остеоинтеграции загрязненных имплантатов.На отечественном рынке представлено большое количество дентальныхимплантатов разных производителей. Разрешение на их применение в Россииосновывается на ряде документов от производителей, подтверждающихдостаточное качество имплантатов. Однако, нет гарантии, что фактическоекачество имплантатов в России лучше, чем это представлено ассоциациейPOSEIDO,чтоиобусловилонеобходимостьпроведенияданногоисследования.В представленной работе изложены результаты измерения физикомеханических свойств наиболее распространенных имплантатов из титана,анализа состава титанового сплава имплантатов и поверхности внутрикостнойчасти,оценкаморфологиитекстурированнойвнутрикостнойчастиимплантатов. В эксперименте на животных проведено сравнение динамикиостеоинтеграции гладкого и текстурированного титана.
В клеточной культуремезенхимальных стволовых клеток изучена их биосовместимость с разными129имплантатами и с гладким титаном. В клинической части на протяжении 5 летпрослежены результаты протезирования на имплантатах разных фирм,отличающихся по марке титана, типу поверхности и соединения с абатментов,по видам абатментов.МеталлографическиеиспользованиемисследованияметаллографическоготитановыхмикроскопаимплантатовOLYMPUSсGX-51(Япония) с увеличением до 1000 раз, с использованием специальногоприспособления для удержания имплантатов, универсальной испытательноймашины для измерения твёрдости Zwick Z2.5 фирмы «Zwick/Roell»(Германия) проводили непосредственно на имплантатах 8 производителей, атакже исследовали химический состав титанового сплава имплантатов ивнутрикостной поверхности с использованием спектрометра с индуктивносвязанной плазмой ULTIMA-2 (Франция); проводили фотографированиеповерхности с разным увеличением и измеряли зазор между имплантатом иабатментом.Исследованиюподвергалисьимплантатыследующихпроизводителей: Straumann, Швейцария; Dentium, Корея; Friadent, Германия;Конмет, Россия; MIS, Израиль; AlphaBio, Израиль; Astra tech dental, Швеция;Medentis, Германия, Nobel Biocare, Швеция.Установлено, что твердость по Vicers титановых сплавов современныхдентальных имплантатов варьирует в зависимости от производителя иколеблется от 182 (HV10) (XIVE) до 326 (HV10) (MIS, AlphaBio).
Указанныеимплантаты соответственно являются наиболее мягкими и наиболеетвердыми; остальные имплантаты занимают средние позиции по показателютвердости. Важнее твердости показатель прочности сплава, который зависитот твердости. Таким образом, наименьшая прочность (580 МПа) имеется уимплантатовXiVE,наибольшая–уимплантатовMISиAlfaBio(соответственно 1050 МПа и 1015 МПа). Другие имплантаты имеют прочностьот 790 МПа до 930 МПа. Можно предположить, что при сильных жевательныхнагрузках имплантаты с большей прочностью будут меньше деформироватьсяв тонких зонах имплантата, а именно в месте входа абатмента в имплантат, а130имплантаты с меньшей прочностью из более мягкого сплава могутподвергаться деформации.
Общеизвестный предел прочности 550 МПа,характерный для титана марки Grade 4, в большинстве имплантатов болеевысокий, приближается или даже выше предела прочности титана Grade 5 (895МПа), что может говорить о специальной обработке соответствующих сплавовперед изготовлением имплантатов или у легировании титана.Спектрометрический анализ химического состава с платформыимплантата показал, что имплантаты израильского производства MIS и AlphaBio изготовлены из титана марки Grade 5; фактическое значение % масс.титана, а также алюминия и ванадия в имплантатах соответствовалохимической прописи Grade 5 и соответствовало по титану 90% масс., поалюминию – 5,9 % масс., по ванадию – 3,8% масс.
В литературе неоднократноподнимался вопрос о нежелательности присутствия в организме изделий,содержащих в таком количестве алюминий и ванадий.Другие имплантаты фактически состояли на 99,8% масс. из титана снебольшими примесями легирующих металлов, что относит их к болеепредподчительным по чистоте.В то же время абатменты имплантатов практически у всех фирм,изготовлены из сплава с более низким содержанием титана (56,7% масс.,86,1% масс.).
В абатментах встречается легирование аллюминием и ванадиемдо 10%. С позиций электрохимии и возможного токсического воздействиябыло бы более правильным изготавливать абатменты из титана с большим егосодержанием.Текстурированная поверхность внутрикостной части имплантатов восновном представлена оксидом титана, который, судя по публикациям,контактируетсклеткамиокружающейкостнойткани. Установленадостоверная разница и большая вариабельность химического состававнутрикостной части разных имплантатов.
Можно ранжировать имплантатыпо содержанию кислорода на поверхности:– с наибольшим содержанием (33,6 – 48,8% масс.): Nobel, Конмет;131– с средним содержанием (8,9 – 23% масс.): XiVE, ICX- templant, Implantium,Astra Tech;– с низким содержанием (2,2% масс.): MIS и Alpha Bio.Вопрос о значении химического состава поверхности титановыхвнутрикостных имплантатов для остеоинтеграции пока еще не изучен итребует дальнейшего изучения.Все имплантаты имели текстурированную поверхность, которую можноидентифицировать как SLA (дробеструйная обработка оксидом алюминия споследующей обработкой смесью кислот), кроме поверхности имплантатовNobel с отличающейся морфологией поверхностиTiUnite (по некоторымданным с электретной обработкой).
Поверхности соответствовали заявленнымпроизводителями,однаковисследованииполучилиподтверждениеэкспертные результаты ассоциации POSEIDO. Из 5 образцов каждогопроизводителя единично встречались имплантаты с явными загрязнениями ввиде крупных частиц оксида алюминия (15 – 38 µm) или конгломератоврасплавленного титана. Загрязнения были выявлены у имплантатов MIS(Израиль), AlphaBio (Израиль), Implantium (Корея).Установлена определенная вариабельность микрозазора внутрикостныхимплантатов и стандартных абатментов. При большом увеличении щельмежду имплантатом и абатментом в системах Nobel (Швеция), Astra Tech(Швеция),ICX-templant(Германия)непревышало3µm,хотярегистрировались и более значимые величины в отдельных местах контакта –до 6,7 µm (Конмет, MIS, AlphaBio). По общему мнению, величина зазораважна для проилактики мукозита вследствии кумуляции микрофлоры имикроподвижности абатмента, хотя этот зазор сдерживается возможностямистанков для механической обработки, обеспечивающих в среднем зазор 5 µm.С целью изучения влияния текстурированной поверхности имплантатовна взаимодействие с костной тканью проведен эксперимент на животных(кроликах) по динамике морфологических изменений костной ткани нижнейчелюсти вокруг гладкого и текстурированного титана (SLA) в течении 30 и 90132дней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
