Диссертация (1141028), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Длительное хроническоетечение заболевания, нереалистичные ожидания и ложные представленияпациентов о современном лечении акне также снижают приверженность ктерапии.Концепция патогенеза акне основана на сочетании повышенной активностисальных желез, усиленного ороговения устьев волосяных фолликулов ивоспаления, связанного с активностью бактерий. С этих позиций подавлениекомедогенеза и антибактериальная терапия остаются ведущими принципамитерапии акне. В большинство клинических рекомендаций для лечения акнелегкойисреднейтопическимистепениретиноидамитяжестиспоказанатопическимикомбинированнаяантибиотикамиилитерапиябензоилапероксидом. Такие рекомедации отчасти обусловлены тем, что антибактериальнаямонотерапия приводит к резистентности микробиома не только кожи, но иотдаленных локализаций. В последние десятилетия во всем мире отмечаетсяувеличение устойчивых штаммов микроорганизмов.
Относительно пациентов сакне, это не только проблема чувствительности С. acnes, но и представителейдругихвидовподтверждаетсямикроорганизмов,последниминапример,исследованиямиStaphylococcusвобластиspp.,чтоформированиярезистентности: плазмидным переносом между разными родами бактерий в89микробных ассоциациях и др. Тем не менее, выбор антибактериального препаратаклиницистами по-прежнему остается эмпирическим, без предварительной анализачувствительности к антибиотикам.Отечественныеисследованиямикробногопрофилякожииантибиотикорезистентности у пациентов с акне ограничивались небольшойвыборкой пациентов.
Спектр применяемых в России препаратов топическихретиноидов и антибиотиков отличается от зарубежных, поэтому данные,полученные иностранными исследователями, трудно экстраполировать наклиническую практику отечественных врачей.В данном исследовании была поставлена цель масштабной оценкиэпидемиологических и клинико-микробиологических особенностей акне вотечественной популяции, а также совершенствование диагностики и терапии наоснове полученных данных.К эпидемиологическому исследованию нам удалось привлечь большуювыборку респондентов (n=21726), которые заочно отвечали на вопросы анкеты,самостоятельно оценивая тяжесть акне (по критериям РОДВК и индексу TAL) иее влияние на качество жизни (с помощью индексов ДИКЖ и APSEA).
Этиданные сопоставлялись с результатами, полученными врачом при осмотре 1436пациентов с акне на очном приеме. Только у 36,9% пациентов самооценкатяжести акне совпала с оценкой врача, при этом 49,1% пациентов были склонны«утяжелять» заболевание, а 14% оценивали его как менее тяжелое. При оценкетяжести акне по индексу TAL оценки врача и пациентов достигли согласия толькопосле 4 недели терапии (индекс конкордантности κ>0,4), что свидетельствует овозможности обучения пациентов адекватной самооценке состояния.
Более 73%(15859) респондентов отметили отрицательное влияние акне на качество жизни, втом числе на психоэмоциональный статус и общение, 43% (9342) - испытывалипроблемы в профессиональной сфере.Средние показатели индекса ДИКЖ составили 10,24±6,1 балла, индексаAPSEA – 67,6±26,7 баллов, что соответствует средней степени психологическогои социального воздействия акне на пациента. Оценки качества жизни врачом и90пациентом по индексу APSEA отличились только на первом визите (р=0,003), чтовыглядело как аггравация и могло оказывать влияние на выбор врачом тактикилечения. Однако в ходе терапии отмечалось снижение индекса APSEA и ростпоказателей межоценочного согласия κ, что также указывает на целесообразностьобучения пациентов.
Индексы ДИКЖ и APSEA были достоверно выше упациентов, ранее имевших проблемы с лечением (p<0,001).Полученные данные позволяют продемонстрировать различия в исходнойоценке состояния кожи врачом и самим пациентом, а также расхожденияобъективной и субъективной оценок качества жизни. Важно отметить, что в ходетерапии акне эти различия сглаживались.В литературе встречаются противоречивые данные о составе микробиомакожи и ее устойчивости к антибактериальным препаратам у пациентов с акне. Впроведенном нами микробиологическом исследовании участвовало 873 пациентас акне преимущественно легкой и средней степени тяжести, у которых бралимазки-отпечатки с кожи лица, груди и спины.
Плотность выделенных культурсоставила в среднем 3,58×103 КОЕ/дм2. Степень обсемененности была выше умужчин (р=0,02) и зависела от локализации очагов акне, будучи выше в областилица (р=0,013). При определении видового состава было выделено 927 штаммовбактерий, представленных 5 видами рода Staphylococcus spp.: S.aureus (65,4%),S.intermedius (16,3%), S.epidermidis (12,6%), S.haemolyticus (3,8%) и S.saprophyticus(1,9%).
Важно отметить, что обсемененность и состав микробиома кожи упаицентов с акне сравнима с таковой у пациентов другими дерматозами.Выявлена высокая чувствительность большинства выделенных штаммов кцефалоспоринам, линкомицину и фторхинолонам. Напротив, большинствоштаммов оказались устойчивы к макролидам и ко-тримоксазолу. К тетрациклинубыли устойчивы 53% штаммов, выделенных у пациентов с акне, 60% штаммов – вконтрольнойподгруппедерматологическихпациентов,вподгруппемедицинского персонала – 34,6% (при р=0,04 в сравнении методом χ-квадрат). Кдоксициклину - 55%, 56% и 15,4%, соответственно (р=0,001 в сравнении методом91χ-квадрат).
Можно заключить, что антибиотики группы тетрациклинов сохраняютсвой потенциал в системной терапии акне.Обращает на себя внимание то, что 65,6% пациентов с акне быликолонизированы S.aureus, при этом достоверных отличий с группой контроля, втом числе с медицинским персоналом, выявлено не было (р<0,001). Вдерматологических клиниках США S.aureus выделяется у 43% пациентов с акне иу 26% медицинского персонала [51]. Следует подчеркнуть, что нами выявленобольшее число носителей в среде медицинских работников. Большинствоизолятов S.aureus оказались устойчивы к эритромицину, кларитромицину,рокситромицину, азитромицину и тетрациклину: 94,0%, 92,9%, 93,6% и 88,3%,соответственно (p=0,001). В группе контроля была также выявлена более высокаярезистентность S.aureus к эритромицину и рокситромицину (р=0,0001). Важноподчеркнуть, что метициллин-резистентные S.aureus ни в одной из исследуемыхгрупп обнаружены не были.
Тем не менее, в контрольной подгруппедерматологических пациентов были выделены устойчивые к оксациллинуштаммы S.saprophyticus и S.epidermidis. Таим образом, терапия макролиднымиантибиотиками,дажепоследнимихпоколением,непредставляетсяцелесообразной.По данным одних авторов [44, 51] прием антибиотиков не влияет на числоустойчивых штаммов S.aureus. Однако многие исследователи выражаютнастороженность появлением устойчивых штаммов С. acnes, S.aureus, а такжедругих патогенетически значимых при акне микроорганизмов, на фонедлительного приема антибактериальных препаратов [84]. Особую озабоченностьза рубежом вызывает появление метициллин-резистентных штаммов S.aureus, втом числе после длительного приема доксициклина или тетрациклина [58, 120].Нами была установлена достоверная взаимосвязь между чувствительностью ктетрациклину и доксициклину (при р<0,05 и р<0,02, соответствено) и приемомантибиотиков разных групп для лечения акне в течение года до исследования.Исходя из полученных на большой выборке пациентов данным, можно также92утверждать, что проблема MRSA S.aureus пока не является столь актуальной дляпопуляции пациентов с акне в РФ.Учитывая высокую частоту устойчивых штаммов Staphylococcus spp., мырекомендуем проводить анализ их чувствительности к антибактериальнымпрепаратам при выборе терапии акне, особенно в клинически тяжелых илирезистентных к терапии случаях.
Кроме того, выявление носительства S.aureusдоказывает необходимость развития стратегий, направленных на его ликвидациюи обосновывает рациональность антибиотикотерапии акне.В нашем исследовании эффективности различных схем наружной терапиипоказатели среднего процента регресса элементов акне к 5 визиту (12 недель)составили: по невоспалительным элементам 42% в подгруппе I, 43% - в подгруппеII, 31% - в подгруппе III, а по воспалительным элементам: 64% - в подгруппе I,54% в подгруппе – II и 58% - в подгруппе III. По индексу TAL показатели СПРсоставили 50% - в подгруппе I, 52% - в подгруппе II, 46% - в подгруппе III.
Такимобразом, наиболее эффективной по регрессу комедонов оказались схемы«адапален»/«клиндамицин» и «адапален+клиндамицин»/«адапален», по регрессувоспалительных элементов «адапален+клиндамицин»/«адапален», по динамикеTAL – «адапален»/«клиндамицин» и «адапален+клиндамицин»/«адапален».Однако,придостоверностиразличиймеждузначениямиTALиколичеством разных элементов акне в начале и конце периода наблюдения,достоверных различий между подгруппами мы не установили. Это объясняетсясочетанием сравнительно небольшого размера групп сравнения и вариабельностисимптомов по критериям включения (одновременно легкая и средняя тяжестиакне), сжатыми сроками и одноцентровым характером исследования. Поэтомуподсчет сравнительных показателей среднего процента регресса (например, путемвычитания процентов меньшей динамики из большей динамики) не являетсяцелесообразным в данном случае.В то же время, при сопоставлении этих показателей с опубликованнымиданными зарубежных исследований эффективности терапии акне наружнымипрепаратами адапалена и клиндамицина, можно отметить ряд соответствий.
В93частности, группы J.Wolf и соавт. и J. Zhang и соавт. также отмечали достоверныйрегресс всех элементов сыпи при сочетании клиндамицина и адапалена с 4 по 12недели наблюдения [118, 124]. Поддерживающая терапия адапаленом вдальнейшем периоде наблюдения дала к 24 неделе показатели СПР около 40%[124]. При этом сопоставление показателей СПР для наружных ретиноидов вразных подгруппах сравнения, при дроблении их по схемам использованияпрепаратов, также дает вариацию показателей СПР. Например, в случаеизотретиноина, третиноина и тазаротена – в пределах 17–81% к 12 неделенаблюдения, в том числе при мета-анализе данных [92].Мысклонныкреалистичнымоценкамэффективностинаружноймонотерапии акне, в том числе с использованием современных комбинированныхпрепаратов.
Доказательные сведения об эффективности, которые можно извлечьтолько из тщательно организованных сравнительных исследований, ограниченывозможностями этих исследований, которые в свою очередь, зависят от лимитаорганизационных ресурсов и природы пациента. Так, наш опыт показывает, чтопроблема комплаентности – одна из главных проблем терапии акне в целом –сказывается и на организации исследования. При возрастающем срокенаблюдения молодые пациенты, не наблюдая абсолютного эффекта отиспользования новых препаратов, даже при полном информировании ипостоянном обучении их лечащим врачом, склонны пропускать дни лечения иливообще выбывают из исследования. Рапортовать об эффективности и случаяхизлечения до 8-12 недель при наружной монотерапии даже легких форм акне непредставляется возможным.
Высокие показатели эффективности терапии акне,встречающиесявотечественнойлитературе,можнообъяснитьлибо«комплексной» терапией, т.е. использованием в ходе наблюдения других методовлечения и косметологических процедур, не указанных исследователями, либопродолжительнымисрокаминаблюдения,либонестандартнымисхемамилечения.Применение каждой из изученных нами схем терапии сопровождалосьтипичными для наружных ретиноидов побочными эффектами. Различий в общей94и отдельных частотах каких-либо нежелательных явлений между подгруппами неустановлено. Общая средняя частота регистрируемых побочных эффектов на всемсроке наблюдения составила 63–78%.
Среди них, главным образом, былипредставлены (в порядке убывания): сухость кожи, эритема и чувство жжения.Частота побочных эффектов не влияла на комплаентность и не приводила котмене лечения.Приходя на приемы к врачу, пациенты с акне приносят свои представленияо заболевании и его лечении, нередко отличные от представлений врача. Врач ипациент зачастую вообще говорят на разных языках в отношении болезни, чтоможет вызывать проблемы в лечении и профилактике заболевания [72, 106, 121].В нашем исследовании, по удобству терапии пациенты отдавали предпочтениефиксированной комбинации 1% адапалена с 1% клиндамицином с переходом на1% адапален (различия достоверны в тесте Крускала-Уоллиса, p<0,01).Полученные данные подтверждают, что подход к лечению акне дожжен бытькомплекснымкомплаентность,иучитыватькачествосоциально-психологическуюжизнипациентовиихсоставляющую,собственнуюоценкуэффективности терапии.Для подкрепления результатов клинических наблюдений использовалиновый метод объективной оценки состояния кожи in vivo - флуоресцентнуювидеодерматоскопию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
